50 pytań, na które warto znać odpowiedzi - pierwsza wizyta

Chciałabyś mieć pewność, że dobrze przygotowałaś się do swojej pierwszej wizyty u lekarza dotyczącej problemów z zajściem w ciążę (przeczytaj o najczęstszych problemach u kobiet)? Obawiasz się, że stres spowoduje, że o czymś zapomnisz lub w krótkim czasie nie będziesz w stanie przypomnieć sobie wszystkich istotnych szczegółów dotyczących Twojego zdrowia lub historii chorób w Twojej rodzinie? Skorzystaj z naszego formularza płodności  – są to pytania, które dobry specjalista prawdopodobnie zada Ci podczas pierwszej wizyty. 

Warto odpowiedzieć sobie na te pytania w domu, wydrukować je i posiłkować się nimi podczas wizyty lub po prostu pokazać je lekarzowi – na pewno ucieszy się, że jesteś tak dobrze przygotowana i tym samym zaoszczędzicie cenny czas podczas wizyty.

Pamiętaj, że prawidłowo przeprowadzony wywiad lekarski (z rzetelnie odpowiedzianymi pytaniami) ma istotny wpływ na diagnostykę, czas i efekty potencjalnego leczenia problemów z zajściem w ciążę.

Zatem jeśli zdecydujesz się na zwrócenie się ze swoimi problemami do specjalisty, potraktuj to serio: poświęć trochę czasu na wybór lekarza (najlepiej specjalizującego się w niepłodności), przygotuj się do tej wizyty odpowiadając na poniższe pytania i wydrukuj swoje wykresy – jednym słowem idź na wizytę dobrze przygotowana!  Powodzenia!

 


 

INFORMACJE GINEKOLOGICZNE:

1. Kiedy wystąpiła u Ciebie pierwsza miesiączka? ______ 

2. Co ile dni występuje u Ciebie miesiączka? Co______ dni.

3. Ile trwają Twoje krwawienia miesiączkowe? _____ dni.

4. Podaj pierwszy dzień ostatniego okresu   ________

5. Czy Twoim miesiączkom towarzyszą bóle? TAK / NIE

6. Czy odczuwasz bóle w trakcie cyklu? Jeśli tak, zaznacz kiedy:

  •  Przed miesiączką  
  •  W trakcie miesiączki  
  •  Po miesiączce

7. Jak silne są Twoje bóle miesiączkowe ? Zaznacz:

  • Łagodne  
  • Umiarkowane  
  • Silne

8. Czy zażywasz tabletki przeciwbólowe w trakcie miesiączki?

  • Tak, podaj nazwę _____________________________________
  • Nie

9. Czy obserwujesz krwawienie lub plamienie poza miesiączką?

  • Tak  
  • Nie

10. Jeśli tak, podaj kiedy:

______________________________________________

11. Czy miałaś kiedyś nieprawidłowy wynik cytologii?  

  • Tak  
  • Nie

12. Jeśli tak, jakie leczenie zastosowano:

  • Krioterapia – zamrażanie szyjki macicy
  • Leczenie laserem 
  • Konizacja/Biopsja szyjki macicy
  • Elektro-resekcja szyjki macicy
  • Inne: _____

13. Czy kiedykolwiek miałaś infekcję któregoś z organów rozrodczych (pochwy, szyjki macicy, macicy, jajników)?

14. Czy pamiętasz sposób leczenia? ________________ Podaj rok wystąpienia infekcji: ____

15. Czy odczuwasz ból w trakcie stosunku? Zaznacz:

  • Nigdy 
  • Czasami 
  • Często 
  • Zawsze

16. Jeśli tak, czy odczuwasz ból w dolnej części brzucha po stosunku?

  •  Nie 
  • Tak. Jeśli tak, napisz, jak długo trwa: ______(min)

17. Jak często współżyjesz? ______razy w tygodniu / miesiącu (zakreśl odpowiednie)

18. Jak często współżyjesz w okresie około owulacyjnym? ____ razy

19. Czy stosujecie lubrykanty w trakcie stosunku?

  • Tak  
  • Nie

20. Jeśli tak, wymień jakie __________________

21. Czy stosowałaś środki antykoncepcyjne:

  • Tak  
  • Nie

22. Jeśli tak, zaznacz jakie:

  • Pigułki antykoncepcyjne 
  • Prezerwatywy  
  • Wkładki domaciczne
  • Plastry  
  • Kalendarz Owulacji 
  • Stosunek przerywany
  • Inne ______________

 


 

INFORMACJE O PŁODNOŚCI:

23. Jak długo staracie się o dziecko? ____ miesięcy

24. Czy mierzysz temperaturę?

  • Tak  
  • Nie

25. Jeśli tak, jak długo? ____ miesięcy

26. Czy robiłaś testy owulacyjne?

  • Tak
  • Nie

27. Jeśli tak, podaj jakie i od kiedy _________________________________

28. Czy starałaś się już o dziecko z innym partnerem?  

  • Tak 
  • Nie

29. Czy byłaś kiedyś w ciąży z innym partnerem?  

  • Tak
  • Nie

30. Czy Twój partner posiada już dziecko z inną kobietą? 

  • Tak  
  • Nie

31. Czy wcześniej leczyłaś się już z powodu niepłodności?  

  • Tak  
  • Nie

32. Jeśli tak, kiedy_____________________________________________

33. Podaj, co było przyczyną niepłodności? _______________________________________________

34. Czy miałaś robione badania sprawdzające płodność (np. badanie hormonów, badanie drożności HSG, badanie USG), jakie?

_______________________________________________

_______________________________________________

35. Czy miałaś kiedykolwiek wykonywaną inseminację?

  • Tak  
  • Nie

36. Jeśli tak, podaj przez ile cykli:   _____________cykle

37. Czy kiedykolwiek próbowałaś zapłodnienia in vitro?

  • Tak  
  • Nie

38. Jeśli tak, podaj szczegóły:

_______________________________________________

Wcześniejsze ciąże:

39. Czy byłaś już w ciąży? (włączając poronienia, porody)

  • Tak 
  • Nie

Jeśli tak, podaj następujące informacje:

  • datę poczęcia 
  • datę porodu / poronienia
  • po ilu miesiącach starań zaszłaś w ciążę
  • czy poprzedzało je leczenie niepłodności
  • czy były jakiekolwiek powikłania w czasie ciąży
  • czy obecny partner jest ojcem?

 


 

WCZEŚNIEJSZE CHOROBY I LECZENIE

40. Czy masz lub kiedykolwiek miałaś którąś z poniższych dolegliwości? Zaznacz:

  • Cysty na jajnikach
  • Anemia 
  • Endometrioza  
  • Chorobę woreczka żółciowego 
  • Zapalenie stawów
  • Nietolerancja zimna/gorąca 
  • Łysienie  
  • Padaczka  
  • Nadciśnienie
  • Świnka 
  • Hirsutyzm (nadmierne owłosienie) 
  • Uderzenia gorąca  
  • Problemy ze wzrokiem 
  • Mukowiscydoza  
  • Cukrzyca  
  • Zapalenie okrężnicy 
  • Trądzik  
  • Uporczywe bóle głowy  
  • Problemy z nerkami/wątrobą
  • Różyczka
  • Odra  
  • Problemy neurologiczne  
  • Choroba autoimmunologiczna

 

Szczepienia:

41. Czy byłaś szczepiona na poniższe choroby? Jeśli tak, zaznacz:

  • Tężec
  • Żółtaczka B  
  • Różyczka  
  • Polio
  • Świnka  
  • Ospa wietrzna  
  • Żółtaczka B i C

 

Informacje o obecnym stanie zdrowia:

42. Czy zauważyłaś istotne zmiany w swoim organizmie, takie jak:

  • Nietolerancja zimna/gorąca?  Tak  / Nie

Jeśli tak, wyjaśnij : _____________________________________________

  • Porost włosów, który nie miał miejsca wcześniej?  Tak  / Nie

Jeśli tak, wyjaśnij: _____________________________________________

  • Czy zaobserwowałaś u siebie laktację?    Tak  /  Nie
  • Zmiana wagi w ciągu ubiegłego roku? Jeśli tak, wyjaśnij ile kg i w jakim czasie:   ___________

 

Leki:

43. Czy w tej chwili zażywasz jakieś lekarstwa przypisane przez lekarza?

  • Tak 
  • Nie

Jeśli tak, podaj powód:

____________________

____________________

____________________

44. Czy zażywasz jakieś leki naturalne/ziołowe? 

  • Tak
  • Nie

Jeśli tak, podaj jakie: ________________________________________

45. Czy jesteś uczulona na jakikolwiek lek?    

  • Tak  
  • Nie

Jeśli tak, podaj nazwę leku i rekcję występującą po jego zażyciu:

nazwa: __________ reakcja: ________________________

nazwa: __________ reakcja:   ________________________

nazwa: __________ reakcja:  ________________________

 

Operacje i zabiegi:

46. Czy byłaś operowana w przeszłości?

  • Tak 
  • Nie

47. Jeśli tak, wskaż datę, rodzaj i rezultat zabiegu/operacji:

data: __________ rodzaj: ________  rezultat zabiegu/operacji: ________________

data: __________ rodzaj: ________  rezultat zabiegu/operacji: ________________

data: __________ rodzaj: ________  rezultat zabiegu/operacji: ________________

 


 

HISTORIA CHORÓB W RODZINIE

48. Czy któreś z poniższych problemów zdrowotnych wystąpiły w Twojej rodzinie? Zaznacz wszystkie i wskaż stopień pokrewieństwa z chorym:

  • Nadciśnienie  _______________ 
  • Rak jajników  _______________ 
  • Niepłodność   _______________ 
  • Przedwczesna menopauza  _______________ 
  • Choroby serca  _______________ 
  • Rak okrężnicy/piersi   _______________ 
  • Cukrzyca  _______________  
  • Tarczyca  _______________ 

 


 

INFORMACJE DODATKOWE:

49. Czy palisz papierosy?

  • Tak 
  • Nie

50. Jeśli tak, ile papierosów dziennie  ________

51. Czy zażywasz ciepłych kąpieli?  

  • Tak 
  • Nie

52. Jeśli, tak jak często:  ________

53. Czy pijesz alkohol?  

  • Tak  
  • Nie

54. Jeśli tak, wskaż ilość napojów alkoholowych wypijanych w ciągu tygodnia: __________

55. Czy regularnie uprawiasz sport? 

  • Tak  
  • Nie

56. Jeśli tak, wskaż rodzaj ćwiczeń i ile godzin w tygodniu poświęcasz na aktywność fizyczną.

  • rodzaj aktywności __________ liczba godzin w tygodniu __________
  • rodzaj aktywności __________ liczba godzin w tygodniu __________
  • rodzaj aktywności __________ liczba godzin w tygodniu __________

 

 

Oceń ten artykuł:
(4)
Paulette 13.10.2016, 11:54
świetny artykuł, akurat mi się przyda ;)
Marcjanna 21.10.2016, 17:29
Świetna ankieta ciekawe czy dla partnera również mają ankietę kochane kliniki???

Zainteresują Cię również:

Zespół Policystycznych Jajników (PCOS) – dieta propłodnościowa

Zespół policystycznych jajników (PCOS, Policystic Ovary Syndrome) to jedno z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych u kobiet w wieku rozrodczym. Dotyczy 5-10% kobiet w wieku rozrodczym i jest najczęstszą przyczyną zaburzeń owulacji. Przeczytaj jak rozpoznać PCOS, jak wpływa ono na starania o ciążę oraz w jaki sposób możesz pomóc sobie dietą.   

CZYTAJ WIĘCEJ

Naprotechnologia - metoda naturalnego wsparcia prokreacji

Naprotechnologia  (Natural Procreatice Technology, w skrócie: NPT lub NaPro) to metoda naturalnego wsparcia prokreacji. Ma wiele zwolenników, jak i całkiem sporo przeciwników, zanim wypowiesz swoją opinię, przeczytaj informacje jakie dla Ciebie zebraliśmy. Przeczytaj, na czym dokładnie polega naprotechnologia, czy jest przeznaczona tylko dla kobiet, czy również wspiera mężczyzn, w jakich przypadkach okazuje się najskuteczniejsza, a w jakich raczej się nie sprawdzi. 

CZYTAJ WIĘCEJ

Kalendarz owulacji - czy pomocny podczas starania o ciążę?

Przeczytaj dlaczego coraz więcej lekarzy zaleca kobietom starającym się zajść w ciążę prowadzenie kalendarza dni płodnych (wykresu owulacji) i obserwację własnego ciała. Na czym to polega i dlaczego podczas starania o dziecko warto wiedzieć coś więcej o swoim cyklu niż czas jego trwania. 

CZYTAJ WIĘCEJ
Fundusze Europejskie: Inteligentny Rozwój Narodowe Centrum Badań i Rozwoju Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

Projekt OvuFriend: "Opracowanie nowych w skali światowej rozwiązań w obszarze uczenia maszynowego wspierających w planowaniu rodziny i pokonywaniu problemu niepłodności" współfinansowany przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju w ramach programu Inteligentny Rozwój 2014-2020.

UTWÓRZ KONTO

Twoje dane są u nas bezpieczne. Nigdy nie udostępnimy nikomu Twojego adresu e-mail ani bez Twojego pozwolenia nie będziemy wysyłać do Ciebie wiadomości. My również nie lubimy spamu!

Twój adres e-mail: 
OK Anuluj
Dziękujemy za dołączenie do OvuFriend!

Wysłaliśmy do Ciebie wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Aby aktywować konto przejdź do swojej poczty email , a następnie kliknij na link aktywacyjny, który do Ciebie wysłaliśmy.

Jeśli nie widzisz naszej wiadomości, zajrzyj proszę do folderu Spam.

OK (15)