OvuFriend: Chciałabym porozmawiać z Panią o różnego rodzaju badaniach w ciąży. Tych badań i wizyt lekarskich w ciąży jest mnóstwo. Zacznijmy jednak od początku – w którym tygodniu ciąży powinna odbyć się pierwsza wizyta u lekarza?
Pierwsza wizyta w ciąży powinna odbyć się najpóźniej do 12 tygodnia ciąży. W wielu przypadkach, zwłaszcza przy niepowodzeniach wcześniejszych ciąż lub w przypadku ciąż po wspomaganym rozrodzie, pierwsza wizyta bezwzględnie powinna odbyć się wcześniej, najlepiej do 7-8 tygodnia ciąży.
Jak często kobieta w ciąży powinna widzieć się ze swoim lekarzem prowadzącym?
W ciążach niepowikłanych wizyty powinny odbywać się co miesiąc aż do 36 tygodnia ciąży, a od 36 tyg. co dwa tygodnie.
Jak często należy robić morfologię i badanie moczu w ciąży? Czemu takie badania mają służyć?
Badania ogólne moczu w ciąży powinny być wykonywane w mojej opinii co 6-8 tygodni, a u ciężarnych z grupy ryzyka również rozszerzone o posiew bakteriologiczny moczu. Przy rozpoznaniu niektórych patologii ciąży częściej. Badanie ogólne moczu może wskazywać na infekcje dróg moczowych, wysokie poziomy glukozy w moczu mogą sugerować cukrzyce, a wysokie poziomu białka w moczu mogą być objawem preeklampsji.
Morfologia, o ile morfologia w pierwszym trymestrze była prawidłowa, według zaleceń ACOG może być wykonywana dwa razy w ciąży (pierwsza wizyta oraz miedzy 24-28 tyg.), a według PTG (Polskie Towarzystwo Ginekologiczne) na pierwszej wizycie, pomiędzy 20-24 tygodniem, 30-32 tygodniem i w 35-37 tyg.). U osób z cechami niedokrwistości lub przy podejrzeniu infekcji, bądź przy podejrzeniu lub rozpoznaniu niektórych patologii powinna być wykonywana odpowiednio częściej. Nie widzę zasadności wykonywania morfologii co miesiąc u nieobciążonych ciężarnych tak jak to się wśród polskich ginekologów i w konsekwencji ciężarnych przyjęło. Nie ma to uzasadnienia medycznego. Bardzo trudno jest walczyć z przyzwyczajeniami naszych pacjentek, a więc zdarza mi się zlecać morfologie co 6-8 tygodni w ciąży.
W którym tygodniu ciąży jest Pani zazwyczaj w stanie określić płeć dziecka? Czy przy obecnym nowoczesnym sprzęcie zdarzają się jeszcze przypadki, że lekarz „myli się” w rozpoznaniu płci dziecka i podczas porodu rodzice są zaskoczeni, że zamiast synka będą mieli córeczkę?
Najwcześniej w okolicy 14 tyg. ciąży jestem w stanie jednoznacznie określić płeć płodu/płodów. Rozpoznanie płci do i w 12 tygodniu może być w wielu przypadkach niewiarygodne. Wydaje mi się nie wyobrażalne w dzisiejszych czasach błędnie określenie płci, jeżeli pacjentka zgłosiła się na badanie USG pomiędzy 16 a 24 tyg. ciąży. Trudności z określeniem płci płodu dotyczą pacjentek w zaawansowanej ciąży zwłaszcza po 34 tygodniu, gdzie warunki techniczne badania mogą znacznie utrudniać wizualizację.
Przyszli rodzice często niepokoją się o zdrowie swojego dziecka. O jakich chorobach dziecka jesteśmy w stanie dowiedzieć się na etapie ciąży, a jakich schorzeń nie jesteśmy w stanie wykryć w ogóle?
Jest ponad 4,000 różnych wad płodów od drobnych niewymagających interwencji do dużych wad będących przyczyną inwalidztwa lub i wymagających interwencji medycznych. Odsetek wad wrodzonych u dzieci wynosi około 3%. Do najczęstszych wad wrodzonych u dzieci nalezą wady serca, do najczęściej rozpoznawanych chorób genetycznych należy zespół Downa.
Podczas badania USG ciąży jesteśmy w stanie z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć większość wad serca, wad anatomicznych ośrodkowego układu nerwowego, kręgosłupa, rozszczepu wargi i podniebienia, nieprawidłową budowę tkanki płucnej, brak ciągłości powłok jamy brzusznej, wady przewodu pokarmowego, przepukliny przeponowe, wady układu moczowego, wykluczyć obecność nieprawidłowych struktur jamy brzusznej, przełożenie trzewi, wady kończyn począwszy od ich nieprawidłowego ustawienia, poprzez znaczne ich skrócenie, bądź całkowity lub częściowy ich brak. Niektóre wady anatomiczne (wady budowy) a zwłaszcza zespoły wad (rozpoznanie więcej niż jednej wady) zwiększają ryzyko rozpoznania aberracji chromosomalnych (np. zespołu Downa) lub mutacji, których większość jesteśmy w stanie wykryć w ciąży, o ile przeprowadzona była diagnostyka inwazyjna z oznaczeniem kariotypu i ewentualnym mapowaniem na dane mutacje.
Podczas badania USG ciąży oceniamy nie tylko anatomię płodu i oceniamy jego ryzyko aberracji chromosomalnych. W ciążach wielopłodowych oceniamy ryzyko powikłań typowych dla tych ciąż. Na podstawie oceny przepływów w tętnicach macicznych oraz wartości badań biochemicznych w 11-13 tyg. tj. PAPP-A i PLGF jesteśmy w stanie wyłonić grupę ryzyka patologii takich jak preeklampsja, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu. Badanie USG w drugim i trzecim trymestrze służy również do rozpoznania nieprawidłowej implantacji łożyska, zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego.
Nie jesteśmy natomiast w stanie rozpoznać na etapie ciąży większości chorób metabolicznych nie dających uchwytnych objawów w przebiegu ciąży (np. choroba Tay-Sacha, fenyloketonuria, mukowiscydoza), chorób genetycznie uwarunkowanych przebiegających bez uchwytnych anomalii anatomicznych u płodu (np. zespół Williamsa, zespół Beckwitha-Wiedemanna, zespół Angelmana, zespół Pradego-Williego, hemofilii itp. ) przewidzieć rozwoju psychoruchowego noworodka/niemowlęcia (np. mózgowe porażenie dziecięce), rozpoznać wad serca, które rozwijają się po porodzie (ASD II, przetrwały przewód tętniczy) lub są skąpo objawowe w ciąży (małe VSD, dyskretne przypadki CoA).
Wiele mówi się o badaniach prenatalnych w ciąży. Czy może Pani w prosty sposób wyjaśnić czym są badania prenatalne, kiedy się odbywają i czy warto je robić?
W powszechnym zrozumieniu badaniami prenatalnymi przyjęło się nazywać badania USG w ciąży 11-13 tyg. i 20-22 tyg., badania biochemiczne tj. oznaczenie poziomu białka PAPP-A i hormonu ciążowego hCG pomiędzy 11-13 tyg. (test podwójny), a od niedawna rozszerzone o oznaczenie PLGF i AFP, oznaczenie hCG, Estriolu i AFP 14-18 tyg. nazywane testem potrójnym, lub samego AFP między 16-20 tyg.
Badania prenatalne nieinwazyjne są badaniami przesiewowymi mającymi na celu nie tylko wyłonienie grupy ciężarnych z płodami o zwiększonym ryzyku aberracji chromosomalnych, wymagających skierowania pacjentki do dalszej diagnostyki prenatalnej nieinwazyjnej jak badanie wolnego DNA płodowego lub inwazyjnej takich jak biopsja trofoblastu, amniopunkcja lub kordocenteza, ale również w równym stopniu służą do rozpoznania wad anatomicznych płodów i innych powikłań ciąży wymagających monitorowania wewnątrzmacicznego, ewentualnej interwencji wewnątrzmacicznej. Rozpoznanie u kobiety w ciąży choroby płodu służy również ustaleniu zasadności skierowania ciężarnej celem uzyskania pomocy psychologicznej, doboru odpowiedniego czasu, miejsca i drogi porodu dla ciężarnej obciążonej płodem z danym rozpoznaniem.
Modne stało się ostatnio badanie USG 3D, rodzice wyczekują tego badania. Na czym ono polega i od którego tygodnia ciąży można już zrobić takie badanie? Czy takie badanie służy tylko przyjemności rodziców, aby zobaczyć rysy swojego dziecka, czy również wnosi ono coś do diagnostyki płodu dla lekarza?
Badanie z użyciem technik 3D/4D może mieć nie tylko walory komercyjne, ale niejednokrotnie wykorzystywane jest przez nas do oceny również anatomii płodu umożliwiając uzyskanie przekrojów nieosiągalnych nadaniem 2D, użycie specjalistycznych technik wizualizacji 4D daje możliwość szczegółowej oceny serca i możliwość diagnostyki różnicowej wad. W przypadkach dzieci dotkniętych wadą, technika 3D/4D może być pomocna w zobrazowaniu rodzicom rozpoznanej anomalii. Pomaga to rodzicom oswoić się z problemem ich dziecka, zmniejszyć ich stres po porodzie dziecka.
Czy są badania w ciąży, które nie są obowiązkowe, a Pani zalecałaby je swoim pacjentkom? Jeśli tak to dlaczego?
Pierwsza grupa dodatkowych badań, to badania w kierunku aberracji chromosomalnych. Czułość samego badania USG ciąży wykonanego pomiędzy 11-13 tyg. jest oceniana na 80%, pod warunkiem oceny co najmniej 4 markerów aberracji chromosomalnych. W związku z tym faktem proponuję dodatkowo każdej ciężarnej rozszerzenie badania USG ciąży o co najmniej test podwójny tj. hCG + PAPP-A w 11-13 tyg., który w połączeniu z USG ciąży ma czułość w zakresie oceny ryzyka najczęściej występujących trisomii ocenianą na 92%.
Dla ciężarnych chcących mieć wykonany najbardziej czuły spośród testów nieinwazyjnych proponuję badanie wolnego DNA płodowego CffDNA (test IONA, test NIFTY).
Zdarza mi się także zlecać test potrójny przede wszystkim ciężarnym pomiędzy 14-18 (do 20) tygodniem ciąży, u których nie była przeprowadzona wcześniejsza diagnostyka w kierunku aberracji chromosomalnych.
Wszystkim swoim ciężarnym zlecam badanie AFP oznaczane najczęściej pomiędzy 16-18 tygodniem ciąży, a ostatnio też jako opcja rozszerzenia testu podwójnego, wykonywanego pomiędzy 11-13 tygodniem. Koszty badania są niskie a korzyści bardzo duże. Uważa się, że samo USG ciąży może w 80% wykluczyć rozszczepy kręgosłupa, a w połączeniu z AFP nasza czułość w tym zakresie jest bliska 100%.
Kolejną grupą badań, które zalecam ciężarnym są badania w kierunku chorób zakaźnych mogących mieć wpływ na przebieg ciąży. Mam na myśli badanie w kierunku cytomegalii (IgM i IgG p/ CMV). U kobiet nie mających pewności co do przechorowania ospy wietrznej oznaczam poziom przeciwciał przeciw tej chorobie. Oczywistym jest, że każda moja ciężarna musi mieć wykonane badanie w kierunku różyczki i toksoplazmozy (co wg PTG jest wymagane). Każdej swojej ciężarnej zlecam również badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową (STD) tj. HIV i Ag-Hbs oprócz wymaganych przed PTG badania WR. U pacjentek w grupie ryzyka zlecam badanie w kierunku chlamydia trachomatis, a u pacjentek z poronieniami septycznymi w wywiadzie dodatkowo Ureoplazma, Mycoplazma, posiewy bakteriologiczne z kanału szyjki.
Pacjentkom w grupie ryzyka wystąpienia cukrzycy ciężarnych (zespół PCO, otyłość, GDM w poprzedniej ciąży, wiek >40 roku życia zalecam już na pierwszej wizycie w ciąży lub jeszcze przed planami prokreacyjnymi test obciążenia glukozą (w standardzie zalecanym pomiędzy 24-28 tyg. ciąży).
Od ponad roku możliwe jest darmowe oznaczenie antygenu HPA 1A w ramach programu IHiT w Warszawie. Służą ono wykryciu grupy ryzyka ciężarnych z zestawieniem konfliktowym w zakresie antygenów płytkowych a tym samym małopłytkowości i w konsekwencji wylewom wewnątrzczaszkowym płodów i noworodków.
Jeśli miałaby Pani wybrać kilka najważniejszych badań w ciąży, których kobieta ciężarna na pewno nie powinna przegapić, to które badania by to były? Które tygodnie ciąży są kluczowymi do prawidłowej diagnostyki płodu i przebiegu ciąży?
Nie ma mniej i bardziej ważnych badań w ciąży - wszystkie są zasadne. Jak miałabym wymienić te najistotniejsze to wymieniłabym badania w ciąży to w USG w ciąży miedzy 11 a 13 tygodniem i USG ciąży pomiędzy 20 a 22 tyg., zakres ten można rozciągnąć do okresu 16-24 tygodnia.
Istotnymi badaniami są również badania laboratoryjne tj. grupa krwi, screening w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową i chorób zakaźnych mogących mieć wpływ na przebieg ciąży (różyczka, toxoplazmoza), badania moczu, test obciążenia glukozą przeprowadzony pomiędzy 24-28 tygodniem ciąży, posiewy z pochwy i okolicy odbytu w 35-37 tyg. ciąży na GBS, regularne pomiary ciśnienia tętniczego.
Dziękuję Pani za rozmowę!