W jaki sposób geny mają wpływ na naszą płodność? Czy w genach „zapisane” jest czy łatwo zajdziemy w ciążę czy będziemy mieć problem z poczęciem dziecka?
Nieprawidłowości genetyczne mogą być przyczyną zarówno niepłodności żeńskiej, jak i męskiej, a także nawracających poronień. Niekorzystny wariant sekwencji genów, które wpływają na procesy związane z rozmnażaniem u ludzi, może zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń u dzieci, a nawet całkowicie uniemożliwiać posiadanie potomstwa. Dlatego w diagnostyce przyczyn niepłodności coraz częściej wykorzystuje się badania DNA.
Czy wiadomo jaki procent wszystkich problemów z poczęciem dziecka ma podłoże genetyczne?
Szacuje się, że niepłodność o podłożu genetycznym u kobiet i mężczyzn dotyczy ok. 30% par bezskutecznie starających się o ciążę. Oczywiście przyczyny także na tym polu mogą być różne. Zaburzenia genetyczne mogą występować w materiale DNA, który posiadają rodzice, kiedy np. jedno lub obydwoje są nosicielami mutacji w pojedynczych genach. Partnerzy sami są zdrowi, ale u ich potomstwa może wystąpić groźna choroba. Niektóre nieprawidłowości wynikają z zaburzeń genetycznych w komórkach rozrodczych, co może być powiązane z ich niską jakością. Mogą one pojawić się także na etapie podziałów komórkowych w trakcie rozwoju zarodkowego. Najczęściej są to tzw. aneuploidie czyli zaburzenia w liczbie chromosomów. Powodują one u płodu występowanie poważnych zespołów wad jak np. zespół Downa, Klinefeltera, Turnera, Patau.
W jaki sposób wykonuje się badania genetyczne?
W przypadku badań przyszłych rodziców do wykonania testów konieczne jest pobranie próbki krwi lub w niektórych przypadkach śliny. Test wykonuje się raz w życiu, pacjenci nie muszą być na czczo ani w specjalny sposób przygotowywać się do pobrania. Możliwe jest nawet zamówienie zestawu do domu i przesłanie próbki do laboratorium za pośrednictwem kuriera. Wynik, który powinien być dostępny w czasie od kilku do kilkunastu dni, warto omówić z genetykiem klinicznym, który specjalizuje się w problematyce niepłodności.
Komu zaleca się wykonanie badań genetycznych? Czy wszystkie pary, które starają się o dziecko więcej niż 12 miesięcy powinny zrobić badania genetyczne?
Wskazaniem do wykonania u obojga partnerów badania kariotypu czyli ananlizy materiału chromosomowego w rozdzielczości mikroskopu świetlnego, jest niepłodność o niewyjaśnionym podłożu. Jego przeprowadzenie warto też rozważyć, w przypadku nawracających poronień. Zaleca się je także wszystkim parom, które przystępują do zapłodnienia pozaustrojowego. Badanie pozwala na określenie ryzyka wystąpienia zaburzeń chromosomowych u potomstwa. Pacjenci przed in vitro powinni wykonać dodatkowo podstawowy panel badań dla kobiet i mężczyzn z niepłodnością o niewyjaśnionym podłożu. Obejmuje on testy w kierunku mutacji w pojedynczych genach, które najczęściej wpływają na niepowodzenia rozrodu.
Jeśli badania genetyczne lub inne specjalistyczne wykażą obciążenie genetyczne lub duże prawdopodobieństwo zaburzeń genetycznych, pacjentom można zaproponować w ramach zabiegu in vitro wykonanie specjalistycznej diagnostyki preimplantacyjnej. Polega ona na analizie materiału DNA zarodków. Kobiecie podawane są wyłącznie te, u których nie stwierdzono nieprawidłowości. Dla wielu par jest to jedyna szansa na posiadanie zdrowego potomstwa.
Jakie informacje z punktu widzenia nieudanych starań o dziecko dadzą nam wyniki badań genetycznych?
Przede wszystkim specjalista po obejrzeniu wyników będzie w stanie określić, czy niepłodność ma podłoże genetyczne. Dodatkowo będzie też mógł oszacować ryzyko, jakie z tytułu nieprawidłowości, może dotyczyć potomstwa danej dwójki ludzi. Potem – w zależności od natury problemu – zaproponuje optymalne postępowanie. W badaniach kariotypu u któregoś z partnerów może zostać wykryte nosicielstwo aberracji strukturalnej, której obecność skutkuje zwiększonym ryzykiem wad w postaci niezrównoważenia materiału genetycznego u potomstwa takiej osoby, nawracających poronień lub narodzin dziecka z zespołami wad wrodzonych.
U mężczyzn z niskimi parametrami nasienia lub azoospermią w badaniach mutacji w genie CFTR zdarza się wykryć postać mukowiscydozy związaną z męską niepłodnością – CVABG – czyli niedrożność nasieniowodów. Jeżeli u partnerki takiego mężczyzny zostanie wykryte nosicielstwo mutacji w tym samym genie, co jest bezobjawowe, u pary występuje wysokie ryzyko urodzenia dziecka z mukowiscydozą. Innym badaniem dla panów z niepłodnością męską jest badanie AZF, a właściwie utrat materiału genetycznego z regionu AZF zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu Y. Takie delecje mogą powodować znaczne upośledzenie produkcji nasienia w jądrach i przez to niskie parametry nasienia lub całkowity brak plemników – nie tylko w ejakulacie, ale też w bioptatach jądra. W takich przypadkach pozostaje rozważenie wykorzystania nasienia od dawcy. Z kolei w przypadku niektórych mutacji w genach czynników krzepnięcia, które są powszechne w populacji europejskiej, istnieje możliwość skutecznej interwencji w trakcie planowanej ciąży i włączenia odpowiednich leków przeciwkrzepliwych, które zminimalizują ryzyko zakrzepicy wynikające z obecności mutacji i związane z nim ryzyko utraty ciąży.
Czy test DNA będzie odpowiedni dla osób, które nie mają zdiagnozowanych problemów z płodnością, starają się naturalnie zajść w ciążę, ale po prostu obawiają się urodzenia dziecka z wadą genetyczną? Innymi słowy czy z genów rodziców możemy wyczytać jakie jest ryzyko urodzenia dziecka z wadą genetyczną? Czy wiadomo za jaki procent wad genetycznych u dzieci są odpowiedzialne geny rodziców a za jaki procent inne czynniki, np. przypadek?
Badania genetyczne może wykonać każdy. W uzasadnionych przypadkach lekarze specjaliści, np. ginekolodzy, będą kierować pacjentki już w czasie ciąży na prenatalne badania nieinwazyjne w kierunku wad chromosomowych. W przypadku procedury in vitro partnerzy przed rozpoczęciem stymulacji powinni wykonać badania kariotypu, a także inne, podstawowe badania powiązane z przyczynami niepłodności. Mogą też rozważyć badania przesiewowe w kierunku nosicielstwa mutacji w pojedynczych genach w kierunku chorób jednogenowych, które są częstsze w naszej populacji. Należą do nich np. wymieniana wcześniej mukowiscydoza, zespół nadnerczowo-płciowy czy rdzeniowy zanik mięśni. Trzeba rozumieć, że choroba genetyczna jednogenowa częsta, to taka która występuje częściej niż w 1 na 1000 żywych urodzeń dla danej populacji. Dzięki odpowiednim badaniom przyszli rodzice będą mogli dowiedzieć się, jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia choroby lub wady genetycznej u ich dziecka.
Zdarzeniem losowym można nazwać pojawianie się u dzieci nowych mutacji, czyli takich, które wcześniej nie występowały w danej rodzinie. Mutacje punktowe powstają w naszym materiale genetycznym cały czas z częstością jedna na 10 do dziewiątej do 10 do 10 replikowanych zasad DNA. Tylko dzięki sprawnym mechanizmom naprawczym jedynie nieliczne z nich mogą zostać utrwalone i - jeśli wpływają na funkcję białka kodowanego przez dany gen - mogą spowodować np. wystąpienie zespołu wad rozwojowych. Dlaczego dochodzi do powstawania mutacji - nie jest do końca wyjaśnione. Aberracje chromosomowe są też mutacjami, tylko bardzo dużymi obejmującymi ogromne odcinki cząsteczek DNA. Wiadomo, że pewne zespoły wad chromosomowych, jak np. zespół Downa, są związane z wiekiem kobiety będącej w ciąży. Starzenie się komórek rozrodczych powoduje, że - prawdopodobnie - mechanizmy odpowiedzialne za prawidłowe podziały komórkowe przestają poprawnie funkcjonować. Dochodzi wówczas do nieprawidłowego rozdzielania się chromosomów pochodnych do komórek potomnych podczas dojrzewania komórki jajowej. Każda kobieta ponosi ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa, ale dla 20-latki wynosi ono szacunkowo 1:1500, a dla 41 letniej kobiety - 1:85.
Wrodzone wady rozwojowe mają różną etiologię – czynniki genetyczne odpowiadają za co najmniej 1/3 wad o znanej przyczynie powstania. Nie można jednak zapominać o innych przyczynach rozwoju wad takich jak: teratogenne działanie mikroustrojów, choroby matki, leki i używki w ciąży, czynniki deformacyjne np. macica z licznymi, dużymi mięśniakami i inne.
Wiele par obawia się badań genetycznych, bo co jeśli okaże się że faktycznie jeden z rodziców jest nosicielem genu, który zwiększa prawdopodobieństwo występowanie u dziecka np. zespołu downa lub zwiększa prawdopodobieństwo na poronienie. Co wtedy? Czy nie przysporzy to parze więcej stresu niż pożytku?
Każdy wynik badania genetycznego powinien być omówiony indywidualnie z pacjentem przez doświadczonego specjalistę genetyka. Po takiej rozmowie przyszli rodzice mogą w pełni świadomie, na spokojnie podjąć decyzję, czy chcą starać się naturalnie, czy rozważają specjalistyczne leczenie połączone z badaniami genetycznymi zarodków. Dużo zależy od poziomu ryzyka, które ustala się z uzyskanych w toku badania informacji. Oczywiście mówimy tu zawsze o prawdopodobieństwie, ale trzeba rozumieć, że podjęcie odpowiednich kroków diagnostycznych pozwala później na uniknięcie trudnych decyzji o ew. terminacji ciąży czy cierpienia, gdy ma miejsce poronienie lub śmierć dziecka. Zawsze jednak jest to decyzja obojga partnerów.
Przypuśćmy, że para zdecydowała się wykonać badania genetyczne - w jaki sposób wybrać dobre miejsce? Jakimi kryteriami się kierować?
Oferta badań genetycznych jest szeroka, warto jednak przed wyborem testu zwrócić się o poradę do genetyka, który zajmuje się tematyką niepłodności. Wybierając ofertę laboratorium, należy zwrócić uwagę na jego doświadczenie oraz metody wykorzystywane do analizy materiału. Obecnie metodą uznawaną za najbardziej nowoczesne narzędzie analizy DNA jest sekwencjonowanie następnej generacji (ang. next generation sequencing). Warto także dowiedzieć się, czy laboratorium zatrudnia odpowiednio wykwalifikowanych pracowników, posiada niezależną pracownię biologii molekularnej, wyposażoną w najnowszej generacji sprzęt, czy cyklicznie poddaje się międzynarodowym sprawdzianom i audytom jakości.
Jaki jest mniej więcej koszt przeprowadzenia badań genetycznych? Czy są to bardzo drogie badania? Czy test DNA albo badania genetyczne można wykonać na NFZ?
Część badań jest finansowana w ramach ubezpieczenia NFZ. Pacjenci chcący skorzystać z badań refundowanych muszą spełniać kryteria wykonania u nich odpowiedniej diagnostyki. Kwalifikuje ich do takich badań lekarz genetyk w Poradni Genetycznej. Refundowane mogą być badania kariotypu – leczenie niepłodności jest wskazaniem do takiego badania. Refundowane są również badania wybranych mutacji w pojedynczych genach. Nie podlegają na razie w naszym kraju refundacji badania preimplantacyjne. W uzasadnionych sytuacjach pary chcące z nich skorzystać mogą uzyskać kwalifikację do rządowego programu leczenia niepłodności i dopłacić jedynie do diagnostyki zarodków.