"Nie mam żadnych dolegliwości, wyniki badań w normie, a ja nie mogę zajść w ciążę". Scenariusz bardzo często jest podobny: para rozpoczyna starania o dziecko, zmienia nawyki, odstawia używki, robi badania - wszystkie wyniki w normie, a ciąży jak nie było, tak nie ma. I nagle pojawia się diagnoza: niepłodność idiopatyczna. Co to ten termin właściwie oznacza?
Niepłodność idiopatyczna oznacza właśnie sytuację, w której pomimo licznych badań i zabiegów diagnostycznych nie znaleźliśmy przyczyny braku ciąży. Kobieta jest młoda, ma prawidłową rezerwę jajnikową, drożne jajowody, wykluczyliśmy czynnik męski niepłodności, monitoring potwierdził prawidłowy hormonalnie i ultrasonograficznie przebieg co najmniej kilku cykli (kilku, bo szansa na ciążę w pojedynczym cyklu to maksymalnie ok 20%, więc żeby dać szansę statystyce musimy ich prześledzić co najmniej pięć). Niepłodność idiopatyczną diagnozuje się więc niejako z bezsilności, przyznając, że na poziomie dostępnych nam badań i testów, nie potrafimy postawić rozpoznania.
Jakie mogą być potencjalne przyczyny braku ciąży w takich przypadkach?
Prawdopodobnie są to przyczyny molekularne, mutacje na poziomie genów zawiadujących powstawaniem, aktywacją i łączeniem się gamet, kontrolą wczesnego rozwoju zarodka (czytaj: geny a płodność). Istotną rolę spełnia też środowisko w jamie macicy, do której trafia zarodek, rodzaj i skład cytokin tam obecnych, stan i funkcjonowanie endometrium, tzw „okno implantacyjne”. Wiele z tych elementów jest przedmiotem intensywnych badań naukowych i prób przełożenia wyników tych badań na testy komercyjne, które moglibyśmy używać w codziennej praktyce.
Jedna z teorii mówi, że za dużą liczbę przypadków niepłodności idiopatycznej odpowiada psychika. Jak medycyna radzi sobie z takimi przypadkami?
Psychika to trudno mierzalny element tej układanki... Jej wpływ jest na pewno bardzo duży, ale i mocno zróżnicowany w zależności od predyspozycji danej osoby. Znana jest sytuacja, gdy nagły silny stres może zatrzymać owulację i zahamować cykl kobiety, ale też np. niezwykle stresująca sytuacja gwałtu nierzadko kończy się prawidłową ciążą. W przypadku niepłodności idiopatycznej istotny wydaje się wpływ przewlekłego podprogowego stresu wynikającego z przedłużających się nieskutecznych starań o ciążę. Narasta frustracja, zdenerwowanie, poczucie krzywdy. Ważne, żeby te uczucia sobie uświadamiać, rozmawiać o nich, próbować rozładowywać pojawiające się napięcia - jak radzić sobie ze stresem podczas przedłużających się starań? Na pewno nie do przecenienia jest rola psychologa, który na tym etapie może pomóc parze zmierzyć się z koniecznością podejmowania kolejnych prób wciąż na nowo, doda motywacji. Wiele też mówi się i pisze o akupunkturze, która według niektórych autorów ma nawet wpływ na ukrwienie i implantacyjność endometrium. Na pewno przydatna jest też znajomość różnych technik relaksacyjnych pomocnych w rozładowywaniu napięcia. W końcu, pomóc może po prostu zajęcie głowy czymś innym, wymagającym uwagi np. remontem domu, drobiazgowo rozpisanym treningiem sportowym, planem wakacji w dalekich i dzikich rejonach.
Czy w swojej pracy zawodowej często stawia Pani diagnozę niepłodności idiopatycznej? Jakie zatem badania musi wykonać para starająca się o dziecko, by usłyszeć "niepłodność bez odnalezionej przyczyny"?
Tak naprawdę niepłodność idiopatyczna nie jest bardzo częsta, dotyczy tylko około 10 % par. Zazwyczaj w trakcie diagnostyki jednak coś znajdujemy i niepłodność przestaje być idiopatyczna. Absolutną podstawą diagnostyki jest badanie ogólne nasienia oraz ocena rezerwy jajnikowej pacjentki (ilość pęcherzyków antralnych w jajnikach w USG oraz AMH i inhibina B oceniane we krwi w dowolnym momencie cyklu). Istotne są także inne oznaczenia hormonalne: FSH, LH, estradiol, androgeny we krwi pacjentki w trakcie pierwszych dni cyklu, TSH oraz, jeśli pacjentka nie miesiączkuje regularnie, prolaktyna. Konieczna jest ocena budowy narządu rodnego pacjentki i potwierdzenie drożności jajowodów. Przy podejrzeniu patologii wewnątrz jamy macicy należy wykonać histeroskopię - o najczęstszych przyczynach niepłodności u kobiet. Jeśli w tych badaniach nie znajdujemy odchyleń powoli zaczynamy podejrzewać niepłodność idiopatyczną.
Najczęściej problemem okazuje się być nasienie. Mimo pozornie prawidłowego wyniku po wykonaniu np. testu fragmentacji DNA okazuje się, że znaczny odsetek tych wydawałoby się prawidłowych plemników nie jest w stanie doprowadzić do zapłodnienia komórki jajowej, gdyż jest już na drodze apoptozy (czyli programowanej śmierci komórki; plemnik musi żyć krótko, nie może w drogach rodnych kobiety pozostawać tygodniami, więc tnie swoje DNA co zapoczątkowuje samobójstwo komórki; czasami jednak proces ten przebiega za szybko i zbyt powszechnie)
Jak wygląda dalsze leczenie takich pacjentów? Czy wówczas ma miejsce pogłębiona diagnostyka i w dalszym ciągu szuka się przyczyny niepłodności?
Jeśli wyniki wszystkich badań wstępnych mieszczą się w granicach normy, to przystępujemy do dokładnego monitorowania cyklu w celu potwierdzenia prawidłowości owulacji (zacznij obserwować cykle w OvuFriend). Sprawdzamy, jak jajnik reaguje na stymulację, jakie są poziomy hormonów płciowych w przebiegu cyklu, czy pęcherzyki prawidłowo pękają. Jednocześnie trwa pogłębiona diagnostyka jakości nasienia. I tu dość często napotykamy na nieprawidłowości, np. wykonując test wiązania z hialuronianem (i okazuje się, że pozornie prawidłowe plemniki wcale prawidłowe nie są, gdyż w ogóle nie są w stanie połączyć się z komórką jajową). Albo badanie fragmentacji DNA plemnika, ujawniające często, że duży odsetek normalnie wyglądających plemników nie może doprowadzić do zapłodnienia lub zapłodnienie to nie będzie prawidłowe, bo DNA w jądrze komórkowym tych plemników jest zniszczone. W ten sposób wiele z początkowych sytuacji zakwalifikowanych jako niepłodność idiopatyczna, zmienia zaszeregowanie na np. czynnik męski.
W przypadku pacjentów ze stwierdzoną niepłodnością idiopatyczną - w którym momencie pojawia się temat zastosowania metod wspomaganego rozrodu?
Tu sytuacja jest jasna i uregulowana zaleceniami Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Jeśli starania o ciążę trwają 2-3 lata, a pacjentka ma mniej niż 30 lat, to zaleca się postawę wyczekującą i obserwację cykli stymulowanych cytrynianem klomifenu do 6 mies. Jeśli efektu nadal nie ma, to postuluje się przeprowadzenie maksymalnie 6 cykli inseminacji domacicznych również w cyklach stymulowanych. U pacjentek z grupy wiekowej 30-35 od razu przechodzimy do inseminacji i wykonujemy ich maksymalnie 6. Jeśli pacjentka ma 35-39 lat, inseminacji jest już maksymalnie tylko 4. Po 39 roku życia, a także u pacjentek młodszych, które nie uzyskały ciąży po zalecanym postępowaniu należy zastosować metodę in vitro.
A z których metod wspomaganego rozrodu korzysta się najczęściej w przypadku par, u których nie odnaleziono przyczyny niepłodności? Czy może Pani coś powiedzieć o ich skuteczności?
Najczęściej stosuje się inseminację domaciczną. Jest to metoda stosunkowo prosta, tania, nie wymaga długotrwałych, obciążających przygotowań i zazwyczaj jest łatwiejsza do zaakceptowania przez leczącą się parę niż in vitro. Niestety, jednocześnie jest o wiele mniej skuteczna, gdyż średnio na 8-10 par starających się o ciążę tą metodą tylko jedna rzeczywiście w ciążę zachodzi. W przypadku in vitro jest to jednak znacznie więcej - sukcesem kończy się 30-40% cykli.
A co w sytuacji, gdy para nie chce korzystać z metod wspomaganego rozrodu - czy jest dla nich przewidziane jakieś leczenie alternatywne?
Jeśli inseminacje i procedura in vitro nie wchodzą w grę, zazwyczaj decydujemy się na wykonanie laparoskopii. Jest to sposób na dokładne obejrzenie budowy narządu rodnego, usunięcie wszelkich zrostów, ewentualnych wszczepów endometrialnych, przepłukanie jajowodów i potwierdzenie ich prawidłowej budowy i funkcji. Postępowanie wyczekujące czasami kończy się upragnioną ciążą, bywa, że po kilku latach i po zakończonej procedurze adopcji dziecka.
Bardzo dziękuję za rozmowę.