Zespół Policystycznych Jajników znane również jako PCOS lub Policystyczne Jajniki jest jedną z najczętszych przyczyn braku owulacji u kobiet i tym samym jedną z najczęstszych przyczyn przedłużających się starań o dziecko. Czym właściwie jest to schorzenie i jakie są objawy pcos? Jak zdiagnozować PCOS i podjąć leczenie, które nie tylko pomoże uporać się z przykrymi dolegliwości, ale również pozwoli Ci cieszyć się z upragnionej ciąży?
Czym są policystyczne jajniki? Co to jest PCOS?
Zespół policystycznych jajników (ang. PCOS - polycystic ovary syndrome) należy do najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych okresu rozrodczego – występuje u około 10–15% kobiet w okresie reprodukcyjnym. Zespół ten jest przyczyną około 73% przypadków braku owulacji i niepłodności oraz 85% przypadków wczesnych poronień. W około 85% przypadków jest przyczyną występowania hirsutyzmu, czyli występowania nadmiernego owłosienia typu męskiego i 75% zaburzeń cyklu miesiączkowego o typie wtórnego braku miesiączki.
Zespół PCOS charakteryzuje się morfologicznie drobnotorbielowatością jajników, przewlekłym brakiem owulacji, nadmiernym wydzielaniem męskich hormonów płciowych (androgenów) i niepłodnością, a często także otyłością. Pomimo wielu kontrowersji dotyczących samej definicji PCOS, panuje zgodność co do tego, że cechą stale występującą w tym zespole jest zatrzymanie rozwoju pęcherzyka jajnikowego w fazie pęcherzyka dojrzewającego bezpośrednio przed etapem selekcji (pęcherzyki występujące w jajniku, których dojrzewanie i przekształcanie się w pęcherzyki dominujące zachodzi z udziałem gonadotropin przysadkowych FSH i LH). Konsekwencją braku selekcji pęcherzyka dominującego jest obecność w jajniku dużej liczby pęcherzyków antralnych o średnicy 4–7 mm, których komórki tekalne (osłonki pęcherzyka) produkują w nadmiarze androgeny.
Mimo że PCOS jest najczęstszym zaburzeniem endokrynologicznym wieku rozrodczego, jego przyczyna jest nadal nieznana. Powszechnie uważa się, że czynnikiem pierwotnym są zaburzenia syntezy hormonów, prowadzące do nadmiernej produkcji progesteronu i androgenów. Mniejszą rolę odgrywają zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-jajnik, które doprowadzają do produkcji androgenów i blokowania przemian prowadzących do powstania ciałka żółtego. Dotychczasowe badania wskazują także na podłoże genetyczne występowania PCOS. Czynnikami środowiskowymi przyczyniającymi się do ujawnienia PCOS u kobiet obciążonych genetycznie insulinoopornością komórkową (obniżoną wrażliwością organizmu na działanie insuliny - hormonu odpowiedzialnego za regulację poziomu cukru we krwi) są głównie wzrost masy ciała i otyłość.
Objawy PCOS
W zależności od stopnia nadmiaru androgenów oraz nasilenia zaburzeń metabolicznych, np. wspominanej powyżej insulinooporności, możliwy jest bardzo różnorodny obraz kliniczny tego zespołu. Zaburzenia cyklu miesiączkowego występujące jako rzadkie miesiączki lub wtórny brak miesiączki występują u około 90% pacjentek. W PCOS rzadko obserwowany jest pierwotny brak miesiączki – dotyczy on zaledwie 3–5% wszystkich pacjentek.
Hiperandrogenizacja organizmu kobiety występuje w postaci hirsutyzmu, czyli nadmiernego owłosienia w miejscach nietypowych dla kobiet (u 90% chorych), trądziku lub zespołu objawów związanych z nadmierną obecnością męskich hormonów płciowych, głównie testosteronu, takich jak: zmiana sylwetki ciała, łysienie typu męskiego, przerost łechtaczki, a w ciężkich przypadkach – obniżenie barwy głosu.
Nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie stanowi czynnik zmniejszający szanse na prawidłową owulację i tym samym może wpływać na nasilenie objawów PCOS, co prowadzi do mechanizmu błędnego koła. Z tego powodu, PCOS jest najpowszechniejszą przyczyną niepłodności wynikającej z braku owulacji. Cykle owulacyjne występują u 12–40%, a niepłodność u 40–94% pacjentek z zespołem PCOS.
Jak rozpoznać Zespół Policystycznych Jajników?
W badaniu ultrasonograficznym, które stanowi podstawową metodę diagnostyki PCOS charakterystyczne jest zwiększenie objętości jajnika (> 12 cm’) oraz wzrost liczby pęcherzyków ułożonych obwodowo o średnicy 2–8 mm (> 20). Aby zdiagnozować zespół PCOS, niezbędne jest wykluczenie innych schorzeń, takich jak np. zaburzenia funkcji nadnerczy, hiperprolaktynemia, czy guzów nowotworowych przebiegających z wydzielaniem androgenów.
Zdiagnozowanie PCOS niesie często długoterminowe, poważne konsekwencje zdrowotne i współwystępuje z innymi chorobami, stąd ważne jest podjęcie odpowiedniego leczenia.
Współwystępowanie innych chorób przy PCOS
1. Choroby układu sercowo-naczyniowego i nadciśnienie tętnicze – u kobiet z PCOS jest obserwowane trzykrotnie częściej niż w ogólnej populacji.
2. Otyłość – w przebiegu PCOS jest nie tylko objawem towarzyszącym, ale także czynnikiem powodującym zaburzenia genetyczne, metaboliczne, regulacyjne oraz zwyrodnieniowe.
3. Liczne powikłania ciąży, wśród których najczęstsze są poronienia. Częstość poronień samoistnych jest tu 2-krotnie wyższa w porównaniu do kobiet bez PCOS. Inne powikłania obejmują porody przedwczesne, cukrzycę oraz zgony wewnątrzmaciczne, co szczególnie dotyczy grupy kobiet otyłych.
4. Ryzyko chorób nowotworowych – istnieją dane potwierdzające zwiększone 2,7 razy ryzyko wystąpienia raka endometrium.
5. Rozpowszechnienie zespołu metabolicznego wśród kobiet z PCOS zależy od wielu czynników. Według różnych autorów waha się w przedziale 1,6–46%. Pacjentki z nadwagą lub otyłością, insulinoopornością, nadciśnieniem tętniczym oraz nieprawidłowym profilem lipidowym spełniają kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego, który zyskał miano śmiertelnego kwartetu i przyczynia się do wysokiego ryzyka wystąpienia zawałów serca i udarów mózgu.
6. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że zawarte w tkance tłuszczowej kobiet z PCOS komórki tłuszczowe i produkowane przez nie białka, od których zależy reakcja zapalna biorą udział w rozwoju wielu schorzeń o mechanizmie zapalnym, takich jak: reumatoidalne zapalenie stawów, ostre zapalenie trzustki, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, czy choroba Leśniowskiego-Crohna.
Leczenie PCOS
Leczenie PCOS może przebiegać na kilka sposobów. Wyboru dokonuje pacjentka wspólnie z lekarzem, by odpowiadał jej życiowym planom (chęć urodzenia dziecka, uregulowanie cykli miesiączkowych itp.). Na początku podejmuje się walkę z nadwagą, ogranicza kaloryczność diety (przeczytaj więcej o diecie przy PCOS), zachęca do zwiększonej aktywności fizycznej, gdyż obniżenie masy ciała już o 5% może przywrócić owulację oraz płodność. Jest to również powszechnie stosowana profilaktyka wielu schorzeń, w tym cukrzycy typu 2, nadciśnienia, miażdżycy, otyłości.
Leczenie farmakologiczne PCOS
Leczenie farmakologiczne PCOS uzależnione jest od dominujących objawów z uwzględnieniem statusu prokreacyjnego pacjentki. Aby unormować zaburzony cykl miesiączkowy, zaleca się tabletki hormonalne. Pozwalają regulować miesiączki, chroniąc przy tym błonę śluzową macicy przed jej przerostem. W walce z niepłodnością stosuje się cytrynian klomifenu, od 5. do 9. dnia cyklu. Pomimo jego licznych zalet, takich jak niski koszt stymulacji, wzrost małej liczby pęcherzyków, a więc mniejszego ryzyka wystąpienia zespołu hiperstymulacji (istotne powikłanie leczenia niepłodności), skuteczność jest dość niska. Indukuje on owulację w 70–80%, jednakże częstość ciąż wynosi tylko 30–40%.
Znacznie bardziej skutecznym postępowaniem jest stosowanie gonadotropiny menopauzalnej lub folikulostymuliny w połączeniu z antyestrogenami. Niekorzystnym efektem tej stymulacji jest wysoki odsetek ciąż mnogich oraz zespołu hiperstymulacji jajnika (przez co zalecane jest częste wykonywanie USG), jak również bardzo wysokie koszty.
Witamina D a PCOS
W ostatnich latach wykazano wyraźny udział witaminy D3 w regulacji procesów rozrodczych, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Badania dowodzą, że witamina D3 wpływa na procesy fizjologiczne i zapobiega rozwojowi stanów patologicznych w obrębie układu rozrodczego, a także zwiększa szansę na posiadanie zdrowego potomstwa. Kalcytriol (aktywna forma vit.D3) odgrywa istotną rolę w procesie implantacji zarodka oraz modulowania układu odpornościowego matki i dziecka. Zwiększa zdolność matki do zwalczania infekcji, a także tworzenia tolerancji względem płodu.
Na podstawie wyników badań wykazano, iż aktywna forma witaminy D3 - kalcytriol odpowiedzialny jest w jajnikach za stymulację wydzielania progesteronu, estradiolu oraz estronu. Ponadto, obniżone stężenie witaminy D ściśle wiąże się z zaburzeniami metabolizmu wapnia, co z kolei wpływa istotnie, poprzez blokowanie dojrzewania pęcherzyków jajnikowych u chorych na PCOS, na zaburzenia miesiączkowania i płodności. Głównie wyniki badań wskazujących na relację witaminy D z PCOS skupiają się jednak na jej związku z insulinoopornością, hirsutyzmem i niepłodnością, czyli z podstawowymi objawami PCOS.
Substancje zwiększające insulinowrażliwość w PCOS
Ze względu na występowanie zaburzeń metabolicznych, np. insulinooporności u kobiet z zespołem policystycznych jajników, w leczeniu tego zespołu stosuje się substancje wpływające na poprawę wrażliwości komórek na działanie insuliny. Aktualnie rekomenduje się stosowanie metforminy, która w leczeniu przewlekłym powoduje obniżenie poziomu insuliny we krwi oraz normalizację syntezy męskich hormonów płciowych i efektów ich nadmiernego wydzielania, co skutkuje powrotem owulacji oraz regularnych miesiączek u pacjentek z PCOS.
Do substancji uwrażliwiających tkanki na działanie insuliny należy także inozytol, będący izomerem glukozy i nazywany niekiedy witaminą B8. Inozytol występuje w kilku biologicznie czynnych formach, a najczęściej stosowane to mio-inozytol (MI) oraz D-(+)-chiro-inozytol (DCI). Głównym źródłem mio-inozytolu jest dieta, ponieważ związek ten znajduje się w szerokiej gamie produktów spożywczych, takich jak pełne ziarna, nasiona i owoce. Szczególnie bogatym źródłem MI są: owoce cytrusowe, produkty pełnoziarniste, orzechy, kiełki pszenicy, rośliny strączkowe i drożdże. Mio-inozytol jest składnikiem błon komórkowych i fosfolipidów, bierze także udział w syntezie przekaźników w układzie hormonalnym takich jak gonadoliberyna (GnRH), TSH oraz insulina.
Odkrycie istotnego wpływu inozytolu na funkcje metaboliczne sprawiło, że substancja ta jest coraz częściej rekomendowana do przewlekłego leczenia PCOS i niepłodności. W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się mio-inozytol w skojarzeniu z kwasem foliowym. Istnieje wiele publikacji oceniających skuteczność MI w redukcji objawów PCOS, zarówno w odniesieniu do parametrów laboratoryjnych, jak i klinicznych. przyjmujących MI potwierdzono istotne zmniejszenie stężenia LH oraz prolaktyny w surowicy, a także zmniejszenie stosunku LH/FSH. Ponadto parametry bezpośrednio związane z insulinoopornością, takie jak wartości glikemii w doustnym teście obciążenia glukozą oraz wskaźniki HOMA i wskaźnik wrażliwości na insulinę (ISI) również uległy istotnej poprawie. Zaobserwowano również przywrócenie regularnych cykli miesiączkowych, znacznie częstsze występowanie owulacji (69,5%), zmniejszenie objętości jajników, zwiększenie stężenia progesteronu w fazie lutealnej, a także obniżenie poziomu testosteronu i DHEA (dehydroepiandrosteron - hormon steroidowy produkowany z cholesterolu przez nadnercza).
Przywrócenie prawidłowej owulacji po zastosowaniu mio-inoztolu wiązało się z poprawą płodności kobiet cierpiących z powodu PCOS. Mio-inozytol okazał się także przydatny u pacjentek z PCOS przygotowywanych do programów zapłodnienia pozaustrojowego. Stosowanie inozytolu skutkowało wyższą jakością komórek jajowych i zarodków oraz większą ilość stwierdzonych po transferze ciąż. Podobne wnioski dotyczyły pacjentek stymulowanych gonadotropinami, bez PCOS.
Leczenie operacyjne PCOS
W przypadku braku efektów po farmakologicznym leczeniu niepłodności w PCOS, należy rozważyć leczenie operacyjne, w którym leczeniem z wyboru pozostaje laparoskopia. Obecnie stosuje się elektrokauteryzację (wykonanie niewielkich otworów w jajniku przy pomocy igły elektrycznej w trakcie laparoskopii) lub laserową waporyzację jajników.
Leczenie hirsutyzmu przy PCOS
W przypadku leczenia hirsutyzmu w PCOS trzeba niestety uzbroić się w cierpliwość. Terapia jest długotrwała, pierwsze efekty mogą być widoczne po 2 miesiącach, ale na pełny efekt można czekać nawet 2 lub 3 lata. Jest to związane między innymi z powolnym cyklem wzrostowym włosów. Kolejną bardzo istotną sprawą jest bezwzględne przeciwwskazanie do zachodzenia w ciążę w czasie stosowania leków i 3 miesiące po zakończeniu terapii.
PCOS a starania o dziecko
Jak zostało wspomniane na wstępie, PCOS jest jednym z najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych wśród kobiet borykających się z problemem niepłodności. Wg WHO jego częstość u kobiet z cyklami bezowulacyjnymi wynosi około 90%. PCOS jest najczęstszą przyczyną poronień nawykowych, trudności z poczęciem oraz niepłodności o podłożu anowulacyjnym (brak owulacji). Tymczasem, jak pokazują liczne badania psychologiczne i socjologiczne, dla wielu kobiet macierzyństwo jest istotnym elementem tożsamości, roli społecznej, czynnikiem rozwoju i sposobem samorealizacji.
Prawidłowe zdiagnozowanie zespołu PCOS, podjęcie odpowiedniego leczenia oraz wprowadzenie pożądanych zmian do trybu życia to skuteczne metody walki z niepłodnością. Dieta bogata w antyoksydanty i ich suplementacja jest ważnym czynnikiem opóźniającym starzenie komórek i zapobiegającym ich uszkodzeniom powodowanym przez stres oksydacyjny. Stosowanie substancji o właściwościach antyutleniających wspomaga naturalne mechanizmy obronne organizmu i wpływa na poprawę funkcjonowania wielu narządów, w tym układu rozrodczego (wsparcie dla płodności). Jest to szczególnie istotne u kobiet planujących ciążę po 35 r. życia (udowodniono, że oocyty starzeją się szybciej niż inne komórki organizmu człowieka), a także u osób narażonych na szkodliwe działanie czynników środowiskowych takich jak np. dym tytoniowy, czy zanieczyszczenia powietrza.
