W ostatnim czasie dużo mówi się o cukrzycy w ciąży, powstają specjalne ośrodki diagnostyki i leczenia cukrzycy ciążowej. A ja chciałabym zapytać o pacjentki chorujące przed ciążą na tą przewlekłą chorobę.
Rzeczywiście, cukrzyca ciążowa wykrywana jest obecnie u 3-5% kobiet w ciąży. Rozwija się ona zwykle podstępnie, nie dając żadnych objawów w drugiej połowie ciąży, natomiast po porodzie zwykle przemija. Dlatego też tak ważna jest prowadzona w całej populacji kobiet ciężarnych diagnostyka. Jednak jej wpływ na przebieg ciąży oraz stan noworodka jest znacznie mniejszy niż wpływ cukrzycy występującej jeszcze przed ciążą. U pacjentek w okresie rozrodczym może występować cukrzyca typu I, tak zwana młodzieńcza lub insulinozależna oraz typu II. Rożne są przyczyny jej występowania oraz wpływ na organizm. Cukrzyca typu I występuje wskutek niszczenia przez proces immunologiczny komórek trzustki wydzielających insulinę. Produkcja hormonu jest znacznie ograniczona, co prowadzi do hiperglikemii, czyli zbyt wysokiego stężenia glukozy we krwi. Hiperglikemia powoduje niszczenie wszystkich narządów organizmu – przede wszystkim naczyń krwionośnych, nerek, serca, mózgu, siatkówki. Jedynym możliwym leczeniem jest insulinoterapia. Cukrzyca typu II występuje, gdy zapotrzebowanie na insulinę jest znacznie wyższe niż możliwości jej wytwarzania. Zwykle powstaje powoli i jest poprzedzona insulinoopornością, czyli niewrażliwością na działanie insuliny. Szczególnie predysponowane do tej formy cukrzycy są osoby otyłe, spożywające duże ilości cukrów prostych, nieaktywne fizycznie, chorujące na zespół policystycznych jajników lub też mające osoby chore na cukrzycę w rodzinie. Ponieważ ich trzustka początkowo wydziela prawidłowe, choć niewystarczające ilości insuliny, leczenie zwykle zaczyna się od zmiany trybu życia oraz leków zwiększających wrażliwość na insulinę (np. metforminy). Dopiero w późniejszym okresie choroby pomocna jest insulinoterapia. Kiedyś pacjentki chorujące na cukrzycę przed ciążą były to zwykle kobiety z cukrzycą typu I, leczone insuliną od wielu lat. W tej chwili, w związku z przesunięciem się wieku kobiet planujących ciążę oraz mało aktywnym trybem życia, lawinowo przybywa pacjentek w ciąży z cukrzycą typu II. Są to niejednokrotnie osoby nieświadome swojej choroby, diagnozowane albo podczas planowania i początku ciąży, lub też w trakcie diagnostyki niepłodności. Niestety, zmiany wywołane przez cukrzycę mogą mieć istotne znaczenie dla płodności kobiety. Udowodnione, że kobiety otyłe, prowadzące siedzący tryb życia potrzebują więcej czasu, aby zajść w ciążę niż ich szczuplejsze rówieśniczki. Kobiety z BMI powyżej 27 kg/m2 mają o około 30% niższą płodność. Samo schudnięcie o 5-10% dotychczasowej masy ciała może podwoić ich szanse na ciążę.
Dlaczego cukrzyca może być niebezpieczna dla rozwoju ciąży?
Cukrzyca, której głównym zaburzeniem jest za wysokie stężenie glukozy w surowicy krwi może prowadzić do wystąpienia poronień lub dużych wad rozwojowych płodu. Hiperglikemia działa toksycznie na komórki zarodka, podobnie jak inne czynniki teratogenne np. alkohol, promieniowanie jonizujące, czy leki zabronione do stosowania w ciąży. Średnie dobowe stężenie glukozy powyżej 140mg% gwałtownie zwiększa ryzyko wad, a powyżej 180mg% - ryzyko poronienia. Dlatego tak ważne jest planowanie i odpowiednie przygotowanie się do ciąży.
Jak to przygotowanie wygląda?
Kobiety, które od pewnego czasu chorują na cukrzycę leczoną dietą oraz lekami hipoglikemizującymi, czyli obniżającymi stężenie glukozy we krwi, powinny mieć odstawione leki i włączoną terapię insuliną. Leki te nie są zarejestrowane w Polsce do stosowania w ciąży, aczkolwiek badania naukowe wskazują na brak działania szkodliwego na płód. Szczególnie dotyczy to metforminy. Insulinoterapia, chociaż jest bardziej uciążliwa dla pacjentów, lepiej wyrównuje stężenia glukozy. Celem jest idealne wyrównanie cukrzycy, tak, aby stężenie hemoglobiny glikowanej (wskaźnik wyrównania glikemii w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy przed badaniem) wynosiło poniżej 6%. Bardzo często u pacjentek z cukrzycą insulinozależną proponowane jest leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej, która dokładniej naśladuje trzustkę w dawkowaniu insuliny. W chwili obecnej pompy te są bezpłatnie wypożyczane pacjentkom na czas planowania oraz ciąży przez ośrodki współpracujące z Wielką Orkiestrą Świątecznej Pomocy (która jest fundatorem sprzętu).
Osoby z silnymi czynnikami ryzyka cukrzycy: otyłością, występowaniem cukrzycy w rodzinie, wywiadem cukrzycy w poprzedniej ciąży powinny zbadać stężenie glukozy na czczo lub tez wykonać test diagnostyczny z obciążeniem glukozą. W razie nieprawidłowych wyników zostaną poinformowane o diecie, ew. terapii insuliną podczas planowania ciąży.
Nie należy również zapominać o suplementacji kwasu foliowego. Wydaje się również korzystne uzupełnianie niedoborów witaminy D3.
Czy jak minie pierwszy, najbardziej niebezpieczny trymestr ciąży, pacjentka z cukrzycą może poczuć się pewniej?
I tak, i nie. Organogeneza u płodu jest już zakończona, natomiast hiperglikemia może powodować przerost tkanek płodu zależnych od insuliny, czyli przerost tkanki, tłuszczowej, mięśniowej, serca czy wątroby. Dlatego też dzieci matek cukrzycowych często rodzą się zbyt duże, powyżej 4000g. Ale też mogą rosnąć zbyt wolno, być hipotroficzne. Zdarza się tak u pacjentek z wieloletnią cukrzycą, z cukrzycowym uszkodzeniem naczyń, również naczyń łożyska, prowadzącym do niewydolności łożyska. Pacjentki cukrzycowe zdecydowanie częściej mają nadciśnienie tętnicze i zagrażający życiu stan przedrzucawkowy oraz wielowodzie, częściej rodzą też przedwcześnie.
Czy dziecko matki z cukrzycą również może mieć cukrzycę?
U noworodków zwykle nie rozpoznaje się cukrzycy. Częściej dzieci te po porodzie mają zbyt niskie stężenie glukozy we krwi, które musi być leczone wlewami dożylnymi z glukozą. W ciąży przy hiperglikemii u matki występuje również hiperglikemia u płodu. Natomiast po porodzie ciągła „dostawa” dużych ilości glukozy od matki kończy się i organizm noworodka musi uczyć się racjonalnej gospodarki substancjami odżywczymi.
Cukrzyca typu I jest chorobą, do której predyspozycję się dziedziczy, więc dzieci matek z cukrzycą mają nieco większe ryzyko cukrzycy niż ich rówieśnicy. Co ciekawe, większe jest obciążenie, jeżeli ojciec, a nie matka, ma cukrzycę.
Natomiast dzieci matek z cukrzycą typu II, szczególnie jeżeli ich masa urodzeniowa jest za niska (<2500g) lub zbyt duża (>4000g) mają większe ryzyko cukrzycy typu II w wieku średnim lub starszym.
Słyszałam, że cukrzyca typu I może być przeciwskazaniem do ciąży. Czy to prawda?
Rzeczywiście, kobiety z bardzo nasilonymi powikłaniami naczyniowymi cukrzycy, czyli z niepoddającym się leczeniu nadciśnieniem tętniczym, z chorobą niedokrwienną serca, po zawale serca, z ciężkim uszkodzeniem siatkówki oka lub nerek nie powinny zachodzić w ciążę. Ciąża w ich przypadku może nasilić uszkodzenie wzroku, natomiast niewydolność serca, nadciśnienie i uszkodzenie nerek może być wręcz przyczyną zgonu kobiety ciężarnej. Zwykle ciąża u tak ciężko chorych pacjentek kończona jest przedwcześnie ze względu na zagrożenie życia kobiety, co wiąże się ze znacznym wcześniactwem u dziecka i jego konsekwencjami zdrowotnymi w przyszłości. Niestety wszystkie opisane stany będące przeciwwskazaniem do ciąży, są również bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania antykoncepcji hormonalnej. W takiej sytuacji dobrym rozwiązaniem jest założenie antykoncepcyjnej wkładki domacicznej - zapobiegnie ona ciąży, która może być zagrożeniem dla życia kobiety.
Jak wygląda poród u pacjentki chorej na cukrzycę, czy może odbyć się on drogami natury?
Ideałem byłoby, aby pacjentka z cukrzycą mogła urodzić swoje dziecko drogami natury. I część pacjentek, z dobrym wyrównaniem cukrzycy, bez powikłań ciąży, z płodem prawidłowej wielkości rodzi drogami natury. To, wbrew potocznym opiniom, jest lepszym dla nich rozwiązaniem. Cięcie cesarskie jest dużą i obciążającą operacją, a kobiety z cukrzycą są bardziej narażone na powikłania zakrzepowo-zatorowe, czy infekcyjne po cięciu cesarskim. Niestety jest dużo sytuacji, kiedy musimy zakończyć ciążę operacyjnie: retinopatia, ciężkie nadciśnienie tętnicze, zaburzenia wzrastania płodu, stany zagrożenia dobrostanu płodu czy zbyt duża szacowana masa płodu. Uważa się, że masa płodu powyżej 4300g u pacjentki z cukrzycą jest wskazaniem do cięcia cesarskiego ze względu na duże ryzyko uszkodzenia barku podczas porodu.
