Nieregularne cykle, bolesne, obfite lub skąpe krwawienia miesiączkowe, plamienia śródcykliczne... Skąd się biorą zaburzenia miesiączkowania? Jakie są ich najczęstsze przyczyny i objawy? Jak zaburzenia miesiączkowe mogą utrudniać zajście w ciążę? O tym wszystkim w rozmowie z doświadczonym ginekologiem - położnikiem - dr n. med. Anettą Karwcką.
OvuFriend: Zaburzenia miesiączkowania - czy mogłaby Pani Doktor powiedzieć, co kryje się pod tym terminem?
Dr Anetta Karwacka: Zaburzenia miesiączkowania to nieprawidłowy przebieg cyklu miesiączkowego u kobiety. Pod tym określeniem kryją się:
- Zaburzenia długości cyklu, nieregularne cykle (cykl miesiączkowy występuje częściej niż co 21 dni lub rzadziej niż co 36 dni, poniżej 8 miesiączek w roku, u kobiet miesiączkujących pomiędzy 22-35 dni różnica pomiędzy długością cyklu powyżej 8 dni) - prowadząc obserwacje w OvuFriend dowiesz się, czy długość Twojego cyklu jest prawidłowa.
- Nieprawidłowości krwawień miesiączkowych tj. krwawienia między miesiączkowe, bardzo skąpe lub zbyt obfite lub przedłużające się powyżej 7 dni krwawienia miesiączkowe lub skrzepy powyżej 2.5 cm.
- Bolesne krwawienia miesiączkowe prowadzące do zaburzeń funkcjonowania tj. abstynencja w pracy, szkole itp.
A jakie mogą być przyczyny ich powstawania? Z czego najczęściej wynikają zaburzenia miesiączkowania?
Fizjologiczne przyczyny zaburzeń miesiączkowania najczęściej są rozpoznawane w przeciągu pierwszych dwóch do trzech lat po pierwszej miesiączce oraz w okresie najczęściej trzech do pięciu (rzadko do siedmiu) lat przed wystąpieniem menopauzy, tym samym dotyczą głownie dziewcząt do 20 roku życia i u kobiet po 40 roku życia.
Najczęstszą przyczyną fizjologiczną braku miesiączki jest ciąża lub menopauza. Wśród patologicznych przyczyn zaburzeń miesiączkowania są zaburzenia endokrynologiczne takie jak zespół policystycznych jajników, choroby tarczycy, niedoczynność lub inne choroby lub dysfunkcje przysadki takie jak hiperprolaktynemia, endometrioza, otyłość, cukrzyca, choroby nerek, epilepsja. Przyczyną zaburzeń obfitości krwawień miesiączkowych mogą być zmiany anatomiczne takie jak mięśniaki, zwłaszcza te mające kontakt z błoną śluzową macicy, adenomioza, polipy błony śluzowej macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, przerosty błony śluzowej macicy i rak macicy. Czasowe zaburzenia miesiączkowania mogą wystąpić przy zakażaniach narządu rodnego.
Do rzadkich przyczyn zaburzeń miesiączkowania należą choroby uwarunkowane genetycznie związane z anomalią liczby chromosomów w tym chromosomów płciowych, czy inne zaburzenia genetyczne prowadzące do wrodzonego przerostu nadnerczy, przedwczesnego wygasania funkcji jajników czy problemów z krzepnięciem krwi. Należy tu również wspomnieć o przyczynach jatrogennych: stan po leczeniu operacyjnym w obrębie macicy czy jajników, stan po radioterapii w obrębie miednicy mniejszej, stosowanie leków takich jak niektóre leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, działające immunosupresyjne i przeciwnowotworowo czy analogi gonadoliberyny, które będą prowadzić do zaburzenia cyklu miesiączkowego. Z dość powszechnie stosowanych leków zwiększających obfitość krwawień miesiączkowych są bardzo powszechnie stosowane preparaty kwasu acetylosalicylowego i leki o działaniu przeciwzakrzepowym.
Czy kobieta jest w stanie sama zauważyć, że w jej organizmie nie wszystko funkcjonuje tak jak powinno? Jakie są najczęstsze objawy zaburzeń cyklu?
Brak miesiączki powyżej 35 dni, miesiączkowanie częściej niż co 21 dni, różnice pomiędzy cyklami powyżej 8 dni, krwawienia międzymiesiączkowe (inne niż okołoowulacyjne), krwawienia trwające powyżej 7 dni lub krwawienia ze skrzepami powyżej 2,5 cm lub konieczność wymiany tamponu/podpaski z powodu przesiąknięcia po mniej niż po godzinie występujące przez parę kolejnych godzin, konieczność podwójnego zabezpieczenia w nocy lub konieczność wymiany zabezpieczenia w nocy. Zbyt obfitym krwawieniom miesiączkowym mogą towarzyszyć objawy anemii takie jak osłabienie, zmęczenie, skrócenie oddechu. Przy podejrzeniu nieprawidłowych krwawień można skorzystać z kubków menstruacyjnych. Objętość traconej krwi miesiączkowej nie powinna przekraczać 30 ml na dobę lub 90 ml podczas całej miesiączki. Zbyt skąpe krwawienia miesiączkowe rozpoznaje się, gdy ilość traconej krwi podczas miesiączki jest mniejsza niż 30 ml.
Jak zaburzenia miesiączkowania przekładają się na szanse na zajście w ciążę? W jakich przypadkach zaburzeń miesiączkowych, szanse te są szczególnie obniżone?
Szanse na zajście w ciążę są szczególnie obniżone w następujących przypadkach:
- rzadkie miesiączkowanie (powyżej 35 dni) lub wtórny brak miesiączki (powyżej 90 dni) mogące przebiegać z brakiem lub rzadko występującą owulacją,
- skracanie się cykli, a z czasem dołączające się zatrzymania miesiączek, pojawianie się miesiączkowania mogące sugerować przedwczesną niewydolność jajników,
- krwotoczne lub przedłużające się krwawienia miesiączkowe, plamienia międzymiesiączkowe mogące sugerować zaburzenia hormonalne, zmiany anatomiczne, zakażenia,
- zbyt skąpe miesiączki mogące sugerować cykle bezowulacyjne lub zrosty w jamie macicy, zwłaszcza gdy objaw ten pojawił się nagle po zabiegu wyłyżeczkowania macicy po poronieniu, porodzie czy cięciu cesarskim czy też wyłyżeczkowaniu diagnostycznym.
- bolesne miesiączkowanie lub/i ból podbrzusza wyprzedzający miesiączkę, niekiedy współistniejące z przedłużającymi się krwawienia miesiączkowymi mogące sugerować endometriozę czy adenomiozę.
Jak wygląda diagnostyka w przypadku zaburzeń cyklu? Jakie kroki wykonuje się w pierwszej kolejności?
W pierwszym etapie ginekolog powinien na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych wykluczyć choroby ogólnoustrojowe takie jak cukrzyca, choroby tarczycy, nerek czy zaburzenia krzepliwości krwi, równolegle przeprowadzić badanie ginekologiczne wraz z pobraniem cytologii (o ile pacjentka nie posiada aktualnego wyniku) oraz zlecić lub samodzielnie przeprowadzić badanie USG narządu rodnego. Lekarz powinien szczegółowo zapytać o cykl miesiączkowy. Badanie USG narządu rodnego dostarcza informacji odnośnie anatomii macicy i jajników oraz jest nadrzędnym badaniem służącym do oceny rezerwy jajnikowej - czytaj więcej: rezerwa jajnikowa.
Przy policystycznej budowie jajników warto w kolejnym etapie rozszerzyć diagnostyką o badania hormonalne takie jak: FSH i LH (do oznaczenia pomiędzy 2-4 dniem cyklu), prolaktyna, testosteron, androstendion, SHGB oraz około 7 dni po przypuszczalnej owulacji oznaczyć progesteron, a przy podejrzeniu wrodzonego przerostu nadnerczy również oznaczyć DHEA-S i 17 OH Progesteron. Przy podejrzeniu insulinoporności należy zlecić odpowiednie badania.
Z kolei przy podejrzeniu wygasania funkcji jajników wystarczy FSH i estradiol (do oznaczenia pomiędzy 2-4 dniem cyklu) ewentualnie AMH. U każdej pacjentki zgłaszającej się z powodu zaburzeń miesiączkowania warto wykluczyć choroby tarczycy oraz hiperprolaktynemię zlecając chociażby TSH i prolaktynę . Przy
stężeniach prolaktyny > 50-100ng/ml należy wykluczyć gruczolaka przysadki. Gdy podczas badania USG narządu rodnego stwierdzimy zmiany anatomiczne takie jak podejrzenie przerostu błony śluzowej macicy, polipów endometrialnych, mięśniaków podśluzówkowych czy tez w przypadku podejrzenie zrostów wewnątrzmacicznych należy pacjentkę skierować na zależnie od wskazań na histeroskopię, abrazję diagnostyczną czy też przeprowadzić biopsję rysową. Przy podejrzeniu zapalenia błony śluzowej macicy należy pobrać odpowiednie badania tj posiew z kanału szyjki i badania w kierunku chlamydia trachomatis, ureoplazmy, mycoplazmy, rzeżączki, rzęsistka i HSV.
stężeniach prolaktyny > 50-100ng/ml należy wykluczyć gruczolaka przysadki. Gdy podczas badania USG narządu rodnego stwierdzimy zmiany anatomiczne takie jak podejrzenie przerostu błony śluzowej macicy, polipów endometrialnych, mięśniaków podśluzówkowych czy tez w przypadku podejrzenie zrostów wewnątrzmacicznych należy pacjentkę skierować na zależnie od wskazań na histeroskopię, abrazję diagnostyczną czy też przeprowadzić biopsję rysową. Przy podejrzeniu zapalenia błony śluzowej macicy należy pobrać odpowiednie badania tj posiew z kanału szyjki i badania w kierunku chlamydia trachomatis, ureoplazmy, mycoplazmy, rzeżączki, rzęsistka i HSV.
Czy na koniec mogłaby Pani Doktor powiedzieć kilka słów na temat leczenia i jego skuteczności w przypadku zaburzeń cyklu miesiączkowego?
Leczenie zaburzeń miesiączkowania zależy od rozpoznania. U pacjentek rzadko miesiączkujących z cechami zespoły policystycznych jajników będzie to zmiana trybu życia - dieta z niskim indeksem glikemicznym - dieta propłodnościowa przy PCOS, umiarkowana aktywność fizyczna, preparaty z myo inozytolem, reswerartolem czy metformina. U kobiet nie planujących ciąży proponujemy włączenie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej. U tych u których istnieją przeciwwskazania do stosowania dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej proponujemy stosowanie preparatu zawierającego gestagen przez 7-10 dni w cyklu w fazie lutealnej, a u tych mających problem z poczęciem proponujemy stymulację hormonalną jajeczkowania. U pacjentek z rozpoznaną hiperprolaktynemią podstawowym leczeniem jest włączenie agonisty receptorów dopaminergicznych (bromokryptyna, karbergolina, chinagolid), a w razie braku regularnych owulacji u kobiet starających się o ciąże dołączamy leki stymulujące jajeczkowanie. Marginalną rolę stanowi leczenie radykalne obejmujące leczenie chirurgiczne, czy radioterapia.
U tych nielicznych pacjentek z wrodzonym przerostem nadnerczy będzie stosuje się suplementację glikokortykosteroidów (najczęściej hydrokortyzon) U kobiet z obniżoną rezerwą jajnikową, w okresie premenopauzalnym z zaburzeniami miesiączkowania najskuteczniejsza będzie dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna lub w razie przeciwwskazań czy preferencji pacjentki włączamy pomiędzy 16-18 dniem cyklu preparat zawierający gestagen do stosowania 7-10 dni w cyklu.
W niemożności uzyskania ciąży proponujemy rozważenie metod wspomaganego rozrodu.
U pacjentek z krwotocznymi miesiączkami, po wykluczeniu innych przyczyn, powinniśmy zaproponować hormonalną antykoncepcję dwuskładnikową, w niektórych przypadkach do stosowana w systemie przedłużonym lub ciągłym lub implanty podskórne, iniekcje z medroksyprogesteronu, założenie system wewnątrzmacicznego zawierającego lewonorgestel. Doraźnie możemy zastosować leki o działaniu przeciwkrwotocznym (kwas traneksamowy, etamsylat).
U pacjentek u których przyczyna nieprawidłowych krwawień są zmiany anatomiczne macicy, wycięcie czy wyłuszczenie tych zmian często jest wystarczające. W niektórych przypadkach po leczeniu zabiegowym wskazania jest uzupełniająca terapia. W rzadkich przypadkach zależnie od wskazań konieczne jest elektroresekcja endometrium, czy wycięcie macicy.