Klinika niepłodności i pierwsza wizyta? Chciałabyś mieć pewność, że dobrze przygotowałaś się do swojej pierwszej wizyty u lekarza dotyczącej problemów z zajściem w ciążę - o najczęstszych problemach u kobiet? Obawiasz się, że stres spowoduje, że o czymś zapomnisz lub w krótkim czasie nie będziesz w stanie przypomnieć sobie wszystkich istotnych szczegółów dotyczących Twojego zdrowia lub historii chorób w Twojej rodzinie? Skorzystaj z naszego formularza płodności – są to pytania, które dobry specjalista prawdopodobnie zada Ci podczas pierwszej wizyty.
Warto odpowiedzieć sobie na te pytania w domu, wydrukować je i posiłkować się nimi podczas wizyty lub po prostu pokazać je lekarzowi – na pewno ucieszy się, że jesteś tak dobrze przygotowana i tym samym zaoszczędzicie cenny czas podczas wizyty.
Pamiętaj, że prawidłowo przeprowadzony wywiad lekarski (z rzetelnie odpowiedzianymi pytaniami) ma istotny wpływ na diagnostykę, czas i efekty potencjalnego leczenia problemów z zajściem w ciążę.
Zatem jeśli zdecydujesz się na zwrócenie się ze swoimi problemami do specjalisty, potraktuj to serio: poświęć trochę czasu na wybór lekarza (najlepiej specjalizującego się w niepłodności), przygotuj się do tej wizyty odpowiadając na poniższe pytania i wydrukuj swoje wykresy – jednym słowem idź na wizytę dobrze przygotowana! Powodzenia!
INFORMACJE GINEKOLOGICZNE:
1. Kiedy wystąpiła u Ciebie pierwsza miesiączka? ______
2. Co ile dni występuje u Ciebie miesiączka? Co______ dni.
3. Ile trwają Twoje krwawienia miesiączkowe? _____ dni.
4. Podaj pierwszy dzień ostatniego okresu ________
5. Czy Twoim miesiączkom towarzyszą bóle? TAK / NIE
6. Czy odczuwasz bóle w trakcie cyklu? Jeśli tak, zaznacz kiedy:
- Przed miesiączką
- W trakcie miesiączki
- Po miesiączce
7. Jak silne są Twoje bóle miesiączkowe ? Zaznacz:
- Łagodne
- Umiarkowane
- Silne
8. Czy zażywasz tabletki przeciwbólowe w trakcie miesiączki?
- Tak, podaj nazwę _____________________________________
- Nie
9. Czy obserwujesz krwawienie lub plamienie poza miesiączką?
- Tak
- Nie
10. Jeśli tak, podaj kiedy:
______________________________________________
11. Czy miałaś kiedyś nieprawidłowy wynik cytologii?
- Tak
- Nie
12. Jeśli tak, jakie leczenie zastosowano:
- Krioterapia – zamrażanie szyjki macicy
- Leczenie laserem
- Konizacja/Biopsja szyjki macicy
- Elektro-resekcja szyjki macicy
- Inne: _____
13. Czy kiedykolwiek miałaś infekcję któregoś z organów rozrodczych (pochwy, szyjki macicy, macicy, jajników)?
14. Czy pamiętasz sposób leczenia? ________________ Podaj rok wystąpienia infekcji: ____
15. Czy odczuwasz ból w trakcie stosunku? Zaznacz:
- Nigdy
- Czasami
- Często
- Zawsze
16. Jeśli tak, czy odczuwasz ból w dolnej części brzucha po stosunku?
- Nie
- Tak. Jeśli tak, napisz, jak długo trwa: ______(min)
17. Jak często współżyjesz? ______razy w tygodniu / miesiącu (zakreśl odpowiednie)
18. Jak często współżyjesz w okresie około owulacyjnym? ____ razy
19. Czy stosujecie lubrykanty w trakcie stosunku?
- Tak
- Nie
20. Jeśli tak, wymień jakie __________________
21. Czy stosowałaś środki antykoncepcyjne:
- Tak
- Nie
22. Jeśli tak, zaznacz jakie:
- Pigułki antykoncepcyjne
- Prezerwatywy
- Wkładki domaciczne
- Plastry
- Kalendarz Owulacji
- Stosunek przerywany
- Inne ______________
Klinika niepłodności - INFORMACJE O PŁODNOŚCI:
23. Jak długo staracie się o dziecko? ____ miesięcy
24. Czy mierzysz temperaturę?
- Tak
- Nie
25. Jeśli tak, jak długo? ____ miesięcy
26. Czy robiłaś testy owulacyjne?
- Tak
- Nie
27. Jeśli tak, podaj jakie i od kiedy _________________________________
28. Czy starałaś się już o dziecko z innym partnerem?
- Tak
- Nie
29. Czy byłaś kiedyś w ciąży z innym partnerem?
- Tak
- Nie
30. Czy Twój partner posiada już dziecko z inną kobietą?
- Tak
- Nie
31. Czy wcześniej leczyłaś się już niepłodność?
- Tak
- Nie
32. Jeśli tak, kiedy_____________________________________________
33. Podaj, co było przyczyną niepłodności? _______________________________________________
34. Czy miałaś robione badania sprawdzające płodność (np. badanie hormonów, badanie drożności HSG, badanie USG), jakie?
_______________________________________________
_______________________________________________
35. Czy miałaś kiedykolwiek wykonywaną inseminację?
- Tak
- Nie
36. Jeśli tak, podaj przez ile cykli: _____________cykle
37. Czy kiedykolwiek próbowałaś zapłodnienia in vitro?
- Tak
- Nie
38. Jeśli tak, podaj szczegóły:
_______________________________________________
Wcześniejsze ciąże:
39. Czy byłaś już w ciąży? (włączając poronienia, porody)
- Tak
- Nie
Jeśli tak, podaj następujące informacje:
- datę poczęcia
- datę porodu / poronienia
- po ilu miesiącach starań zaszłaś w ciążę
- czy poprzedzało je leczenie niepłodności
- czy były jakiekolwiek powikłania w czasie ciąży
- czy obecny partner jest ojcem?
WCZEŚNIEJSZE CHOROBY I LECZENIE
40. Czy masz lub kiedykolwiek miałaś którąś z poniższych dolegliwości? Zaznacz:
- Cysty na jajnikach
- Anemia
- Endometrioza
- Chorobę woreczka żółciowego
- Zapalenie stawów
- Nietolerancja zimna/gorąca
- Łysienie
- Padaczka
- Nadciśnienie
- Świnka
- Hirsutyzm (nadmierne owłosienie)
- Uderzenia gorąca
- Problemy ze wzrokiem
- Mukowiscydoza
- Cukrzyca
- Zapalenie okrężnicy
- Trądzik
- Uporczywe bóle głowy
- Problemy z nerkami/wątrobą
- Różyczka
- Odra
- Problemy neurologiczne
- Choroba autoimmunologiczna
Szczepienia:
41. Czy byłaś szczepiona na poniższe choroby? Jeśli tak, zaznacz:
- Tężec
- Żółtaczka B
- Różyczka
- Polio
- Świnka
- Ospa wietrzna
- Żółtaczka B i C
Informacje o obecnym stanie zdrowia:
42. Czy zauważyłaś istotne zmiany w swoim organizmie, takie jak:
- Nietolerancja zimna/gorąca? Tak / Nie
Jeśli tak, wyjaśnij : _____________________________________________
- Porost włosów, który nie miał miejsca wcześniej? Tak / Nie
Jeśli tak, wyjaśnij: _____________________________________________
- Czy zaobserwowałaś u siebie laktację? Tak / Nie
- Zmiana wagi w ciągu ubiegłego roku? Jeśli tak, wyjaśnij ile kg i w jakim czasie: ___________
Leki:
43. Czy w tej chwili zażywasz jakieś lekarstwa przypisane przez lekarza?
- Tak
- Nie
Jeśli tak, podaj powód:
____________________
____________________
____________________
44. Czy zażywasz jakieś leki naturalne/ziołowe?
- Tak
- Nie
Jeśli tak, podaj jakie: ________________________________________
45. Czy jesteś uczulona na jakikolwiek lek?
- Tak
- Nie
Jeśli tak, podaj nazwę leku i rekcję występującą po jego zażyciu:
nazwa: __________ reakcja: ________________________
nazwa: __________ reakcja: ________________________
nazwa: __________ reakcja: ________________________
Operacje i zabiegi:
46. Czy byłaś operowana w przeszłości?
- Tak
- Nie
47. Jeśli tak, wskaż datę, rodzaj i rezultat zabiegu/operacji:
data: __________ rodzaj: ________ rezultat zabiegu/operacji: ________________
data: __________ rodzaj: ________ rezultat zabiegu/operacji: ________________
data: __________ rodzaj: ________ rezultat zabiegu/operacji: ________________
HISTORIA CHORÓB W RODZINIE
48. Czy któreś z poniższych problemów zdrowotnych wystąpiły w Twojej rodzinie? Zaznacz wszystkie i wskaż stopień pokrewieństwa z chorym:
- Nadciśnienie _______________
- Rak jajników _______________
- Niepłodność _______________
- Przedwczesna menopauza _______________
- Choroby serca _______________
- Rak okrężnicy/piersi _______________
- Cukrzyca _______________
- Tarczyca _______________
Leczenie niepłodności - INFORMACJE DODATKOWE:
49. Czy palisz papierosy?
- Tak
- Nie
50. Jeśli tak, ile papierosów dziennie ________
51. Czy zażywasz ciepłych kąpieli?
- Tak
- Nie
52. Jeśli, tak jak często: ________
53. Czy pijesz alkohol?
- Tak
- Nie
54. Jeśli tak, wskaż ilość napojów alkoholowych wypijanych w ciągu tygodnia: __________
55. Czy regularnie uprawiasz sport?
- Tak
- Nie
56. Jeśli tak, wskaż rodzaj ćwiczeń i ile godzin w tygodniu poświęcasz na aktywność fizyczną.
- rodzaj aktywności __________ liczba godzin w tygodniu __________
- rodzaj aktywności __________ liczba godzin w tygodniu __________
- rodzaj aktywności __________ liczba godzin w tygodniu __________
