Poronienie to przedwczesne zakończenie ciąży, która trwała krócej niż 22 tygodnie. Od 23 tygodnia ciąży mówi się o przedwczesnym porodzie. Poronieniem samoistnym kończy się około 10-15% ciąż, przy czym około połowa kończy się jeszcze przed implantacją zarodka w macicy, czyli przed 8 tygodniem. Szacuje się, że o około 25% poronień kobiety mogą nie wiedzieć, bo wydarzają się one przed 6 tygodniem ciąży (licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki) i brane są po prostu za spóźnione krwawienie miesiączkowe.
Największym ryzykiem poronienia obarczone są pierwsze tygodnie ciąży – statystyki poronień pokazują, że w I trymestrze dochodzi do 75-80% wszystkich poronień, a po 13 tygodniu ryzyko poronienia spada do 1-2%. Za newralgiczny moment uznaje się 11 tydzień ciąży – ryzyko poronienia spada wówczas w sposób bardzo wyraźny, bo właśnie wtedy łożysko zaczyna przejmować funkcje, które dotychczas spełniały hormony. Sytuacja zarodka, który zresztą od tego momentu nazywa się płodem – stabilizuje się i umacnia.
Poronienie - etapy poronień
Ze względu na etap ciąży, na którym dochodzi do poronienia, wyróżnia się dwa jego typy:
- Poronienie wczesne – jednoczasowe. To poronienia, które wydarzają się w I trymestrze ciąży. Do 12-13 tygodnia ciąży jajo płodowe stanowi dość jednolitą masę, pokrytą kosmkami, które oddzielają się od błony śluzowej macicy bez problemu i są wydalane przez organizm w całości, z zarodkiem znajdującym się w nienaruszonym worku owodniowym (poronienie kompletne).
- Poronienie późne – dwuczasowe. To poronienie w drugim trymestrze ciąży, w którym wykształcone jest już w pełni łożysko. Poronienie ma wówczas przebieg dwuetapowy: po pęknięciu pęcherza owodniowego i rozwarciu szyjki macicy, podczas skurczów o różnym nasileniu – z organizmu wydalany jest najpierw płód, a potem łożysko.
Rodzaje poronień
W medycznej terminologii istnieje szereg nazw, które pozwalają na dokładniejsze określenie rodzaju poronienia. Oto kliniczne postacie poronień:
- Poronienie zagrażające (łac. abortus imminens) – to oddzielenie się jaja płodowego od błony śluzowej macicy na niewielkim odcinku. Poronieniu zagrażającemu towarzyszą najczęściej: bezbolesne krwawienie z macicy oraz bardzo słaba czynność skurczowa. Szybko podjęte leczenie zachowawcze może uratować ciążę, jednak możliwości tego leczenia są mocno ograniczone, a jeśli objawy się nasilają – mamy najczęściej do czynienia z poronieniem nieodwracalnym.
- Poronienie nieodwracalne, w toku (łc. abortus in tractu) – to oddzielenie się jaja płodowego od błony śluzowej macicy na znacznym odcinku. Poronieniu nieodwracalnemu towarzyszą: skracanie się szyjki macicy i rozwarcie ujścia macicy, a objawia się ono krwawieniem i czynnościami skurczowymi o dość dużym lub bardzo dużym nasileniu.
- Poronienie chybione, zatrzymane (łac. abortus internus) – to sytuacja, w której jajo płodowe obumarło, ale nie zostało wydalone w okresie 8 tygodniu. Objawem poronienia chybionego jest niepowiększanie się macicy. O poronieniu szyjkowym mówimy, gdy roniące się jajo znajduje się w szyjce macicy, której ujście zewnętrzne jest zamknięte.
- Poronienie niekompletne (łac. abortus incompletus) – po poronieniu obumarłego jaja płodowego, w macicy pozostają resztki utkania łożyskowego.
- Poronienie kompletne, zupełne (łac, abortus completus) – to sytuacja, w której z macicy zostaje wydalone całe jajko płodowe.
- Poronienie septyczne (łac. abortus septicus) – to poronienie, któremu towarzyszą objawy stanu zapalnego narządu rodnego i gorączka. Poronienie septyczne wymaga zastosowania antybiotykoterapii i postępowania jak przy leczeniu ostrego zapalenia przydatków.
- Poronienia nawracające, poronienia nawykowe – to określenie trzeciego i każdego kolejnego poronienia u tej samej kobiety.
Przyczyny poronienia
Najczętsze przyczyny poronienia to różnego rodzaju nieprawidłowości w budowie i rozwoju zarodka, m.in.: wady komórek jajowych i plemników, wady chromosomalne płodu, wady rozwojowe płodu (np. układu nerwowego lub krwionośnego), a także wady pępowiny i nieprawidłowy rozwój łożyska. Drugą grupą przyczyn poronień są wady i nieprawidłowości leżące po stronie organizmu kobiety, m.in.: niewykryte i niewyleczone choroby układu rodnego (np. nowotwory macicy, mięśniaki, zrosty, nadżerki, polipy), endometrioza, zespół policystycznych jajników, wady rozwojowe macicy, zaburzenia hormonalne (w tym – zaburzenia czynności tarczycy), choroby zakaźne (np. cytomegalia, różyczka, toksoplazmoza i kiła) oraz nieprawidłowości immunologiczne i autoimmunologiczne, czytaj więcej: o powodach utraty ciąży. Do poronienia może również dojść w wyniku urazów mechanicznych i wstrząsów psychicznych, a także w powikłaniach po zabiegach diagnostycznych (inwazyjne badania prenatalne tj.amiopunkcja lub biopsja to bardzo rzadkie powody poronienia, ryzyko wynosi 1%).
Na stopień zagrożenia poronieniem wpływ mają również czynniki zależne od wieku (ryzyko poronienia znacząco wzrasta po 38. roku życia) i trybu życia kobiety, m.in.: złe odżywianie, nadwaga i niedowaga, stosowanie różnego rodzaju używek (np. nadużywanie kofeiny, palenie papierosów, spożywanie alkoholu), czy stres.
Do niedawna częstą przyczyną poronień był konflikt serologiczny, nazywany również konfliktem matczyno-płodowym. O konflikcie serologicznym mówimy wówczas, gdy kobieta ma krew oznaczoną czynnikiem Rh-, a ojciec dziecka ma czynnik Rh+. Płód, przejmując od ojca antygeny, których nie ma matka – może zostać potraktowany przez organizm kobiety jako obcy i zostać zaatakowany przez przeciwciała. Konflikt serologiczny występuje w drugiej i każdej kolejnej ciąży. W pierwszej ciąży organizm kobiety nie zdąży wyprodukować przeciwciał, które zagroziłyby płodowi – będzie jednak „gotowy” na następną. Współcześnie, dzięki zaawansowanej wiedzy, można skutecznie przeciwdziałać skutkom konfliktu serologicznego, wdrażając odpowiednie leczenie polegające na podaniu odpowiednich przeciwciał kobiecie ciężarnej. Bardzo ważne jest jednak wczesne wykrycie potencjalnego konfliktu – oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh zaleca się już na etapie starania się o ciążę.
Oceny ryzyka poronienia dokonuje się na podstawie badań krwi, a najczulszymi wskaźnikami zagrożenia są: poziom estrogenów i B-hCG. Również stwierdzenie utrzymującej się u płodu bradykardii (częstość akcji serca płodu wynosi poniżej 60 razy na minutę) to ważny sygnał bardzo często poprzedzający poronienie. Innymi wskaźnikami ryzyka utraty ciąży są: nieprawidłowy wzrost pęcherzyka ciążowego, jego nieregularny kształt oraz wczesne małowodzie.
Poronienie objawy
Objawy wczesnego poronienia to przede wszystkim krwawienie lub plamienie z dróg rodnych. Uznaje się, że każde plamienie w ciąży należy bezwzględnie skonsultować z lekarzem, który najczęściej bezzwłocznie przeprowadza badanie ultrasonograficzne pozwalające ocenić stan płodu i określić ewentualne zagrożenie ciąży. Sytuacja jest groźniejsza, jeśli obok plamienia pojawiają się również skurcze, które są drugim objawem poronienia – w zależności od obfitości krwawienia i siły skurczów mamy do czynienia z poronieniem zagrażającym lub poronieniem w toku. Jeżeli dochodzi do odejścia wód płodowych (to trzeci objaw poronienia) – oznacza to najczęściej poronienie nieodwracalne.
Wczesne samoistne poronienia są najczęściej niepowikłane, przebiegają bez wyraźnych symptomów przepowiadających, a oznaki poronienia pojawiają się zazwyczaj niespodziewanie. Poronieniu może towarzyszyć stan podgorączkowy i bóle związane ze skurczami macicy. Zdecydowanie rzadziej dochodzi do poronień powikłanych, w toku których występuje wysoka gorączka (39-40oC) oraz stan zapalny narządów rodnych (a zwłaszcza błony śluzowej macicy), a po poronieniu kobieta boryka się z stanami zapalnymi przydatków i otrzewnej. Incydentalnie zarówno objawem, jak i powikłaniem poronienia, może być zakażenie ogólne organizmu kobiety z zespołem objawów: wysoką gorączką, dreszczami i zaburzeniami świadomości, obniżonym ciśnieniem tętniczym i zaburzeniami krzepnięcia krwi, bólami brzucha i mięśni, sztywnością karku oraz ropnymi upławami z dróg rodnych.
Diagnostyka poronień
Zalecenia dotyczące diagnozowania poronienia zależą przede wszystkim od tego, która z kolei utracona ciąża to była (zaawansowane badania po poronieniach refundowane są po trzecim poronieniu, czyli w przypadku poronień nawykowych). Wedle wytycznych NFZ, po pierwszym poronieniu zaleca się ustalenie potencjalnych przyczyn na podstawie wywiadu lekarskiego oraz wyników badań przedmiotowych, w których zwraca się uwagę przede wszystkim na: szkodliwe czynniki środowiskowe (m.in. niedobory kwasu foliowego), uwarunkowania genetyczne (występowanie w rodzinie dziedzicznych chorób), nieprawidłowości w budowie macicy oraz wykluczenie chorób o podłożu immunologicznym, a w kolejnej ciąży zaleca się wczesne badanie ultrasonograficzne. Po drugim poronieniu ponownie ocenia się wpływ środowiska i poddaje ocenie uwarunkowania fizykalne kobiety, ale też konieczna jest dokładna ocena czynności tarczycy oraz badania w kierunku zakażeń Chlamydia i Ureaplasma. Po trzeciej stracie ciąży wykonuje się ocenę kariotypu rodziców i szczegółowe badania bakteriologiczne, histeroskopię macicy (badanie wziernikowe pozwalające ocenić stan ścian narządu) oraz biopsję endometrium. Każdorazowo powinna być wykonana morfologia krwi oraz USG narządów rodnych kobiety.
W przeszło 60% przypadków poronień ich przyczyną są wady genetyczne zarodka. Dlatego też diagnozowanie poronienia najlepiej zacząć właśnie od badań genetycznych, które bardzo często od razu wskazują powód poronienia, a co za tym idzie - maksymalnie skracają diagnostykę i związane z nią obciążenia psychiczne. Zabezpieczenie tkanek ronionego zarodka lub płodu pozwala na szczegółową analizę sytuacji i świadome zaplanowanie kolejnej ciąży (para może dowiedzieć się m.in. jakie ma szanse na posiadanie zdrowego potomstwa, a lekarz ma możliwość wdrożenia takiego schematu postępowania, który pozwoli te szanse zoptymalizować). Oprócz badań genetycznych, można również przeprowadzić badania histopatologiczne materiału z poronienia. Jeżeli z różnych przyczyn nie udało się zabezpieczyć materiału z poronienia – oboje rodzice mogą poddać się badaniu kariotypu (od kobiety i mężczyzny pobierana jest próbka krwi, z które izolowany jest materiał do badania). Badanie kariotypu pozwala na stwierdzenie ewentualnych aberracji w chromosomach pary (obydwojga lub jednego z nich), które choć nie wywołują u nich objawów choroby, mogą występować w komórkach rozrodczych i utrudniać lub uniemożliwiać utrzymanie ciąży. W procesie diagnozowania poronienia należy również wykluczyć mutacje, które zaburzają krzepliwość krwi lub uniemożliwiają wchłanianie kwasu foliowego (koniecznego dla prawidłowego rozwoju płodu).
Warto tutaj podkreślić, że decyzję o diagnozowaniu przyczyn poronienia powinna ostatecznie podjąć kobieta lub para, której sytuacja dotyczy. Lekarze często nie zlecają żadnych lub prawie żadnych badań po pierwszym poronieniu, przyjmując że „tak się po prostu zdarza”. Dla części kobiet taka postawa jest jednak nie do przyjęcia, dla nich priorytetem jest znalezienie odpowiedzi na pytanie: „dlaczego poroniłam?”. Poznanie przyczyny poronienia jest niezbędne, by móc zminimalizować ryzyko utraty kolejnej ciąży.
Po poronieniu
Organizm kobiety po poronieniu regeneruje się stosunkowo szybko, bo już po około 4-6 tygodniach powraca miesiączka, po której pojawia się normalna owulacja. Ze względu jednak na kondycję psychiczną kobiety, lekarze zalecają wstrzymanie się z podjęciem próby ponownego zajścia w ciąże przez minimum 3-4 miesiące. Zdystansowanie się do traumatycznych przeżyć związanych z poronieniem wymaga czasu, a wyciszenie i spokój są niezwykle ważne podczas starań o dziecko, jak i całej ciąży. Ciąża po poronieniu nie musi być zagrożona utratą - należy wiedzieć, że poronienie w pierwszym trymestrze tylko w niewielkim stopniu zwiększa ryzyko utraty kolejnej ciąży (w porównaniu do kobiet, które nie roniły – prawdopodobieństwo poronienia wynosi około 5%). Dwa kolejne poronienia obniżają szansę na donoszenie kolejnej ciąży do 70%. Przy trzech poronieniach, następujących jedno po drugim mamy do czynienia z poronieniami nawykowymi i szansa na donoszenie ciąży wynosi około 50%.
Okres po poronieniu to czas, który po prostu musimy dać swojemu organizmowi na fizyczne „dojście do siebie”, a naszej psychice - na przeżycie żałoby. Im wyższa była poroniona ciąża, tym więcej czasu potrzeba, by nasze ciało powróciło do stanu sprzed ciąży – chodzi tu przede wszystkim o gospodarkę hormonalną, ale też stan macicy. Sposób przeżywania żałoby po utracie ciąży to kwestia indywidualna, do której nie sposób przykładać jakiejkolwiek miary.
Po jakim czasie od poronienia można podjąć starania o dziecko? Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, a lekarze w zależności od specjalności, własnego doświadczenia zawodowego oraz wieku utraconej ciąży - mówią o okresie od trzech miesięcy do roku, a nawet trzech lat. Jeżeli poronienie miało miejsce w I trymestrze – najczęściej już po trzech prawidłowych cyklach możemy próbować zajść w kolejną ciążę. Jeśli natomiast poronienie nastąpiło w II trymestrze – zaleca się odczekanie z próbą zajścia w kolejną ciążę minimum pół roku.
Profilaktyka poronień
W profilaktyce poronień najważniejsze jest przestrzeganie wszelkich zaleceń lekarza oraz właściwe przygotowanie się do ciąży.
Planowanie ciąży należy zawsze rozpocząć od sprawdzenia stanu naszego organizmu. W tym celu koniecznie wykonajmy: morfologię krwi oraz oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, badania biochemiczne krwi, analizę moczu, sprawdźmy poziom hormonów tarczycy, zróbmy próby wątrobowe. Koniecznie wykonajmy wszystkie zalecane testy przesiewowe: na kiłę, obecność wirusów HIV, HCV i HBV oraz obecność przeciwciał przeciwko różyczce, toksoplazmozie i cytomegalii. Jeżeli zajdzie konieczność wyleczenia jakiejkolwiek choroby, czy stanu zapalnego, ale również próchnicy – zróbmy to zanim zajdziemy w ciążę! Zgłośmy się również na cytologię oraz USG transwaginalne i skontrolujmy piersi. Jeśli chorujemy na jakąkolwiek chorobę przewlekłą – lekarz prowadzący powinien wiedzieć o planowanej ciąży, bo może się okazać, że będzie konieczna zmiana leków lub dawkowania tychże.
Profilaktyka po poronieniu będzie opierała się przede wszystkim na zdiagnozowaniu jego przyczyny lub przyczyn, a następnie – jeśli tylko to możliwe – zminimalizowaniu ryzyka podczas kolejnej ciąży.
Nie na wszystkie czynniki wpływające na ryzyko poronienia mamy wpływ. Jeśli przyczyną problemów z utrzymaniem ciąży są czynniki genetyczne – w ramach profilaktyki powinniśmy wykonać dokładne badania genetyczne, które pozwolą lekarzowi określić nasze szanse na posiadanie zdrowego potomstwa, czytaj: geny a płodność. Jeżeli poronienie spowodowane było czynnikami anatomicznymi, hormonalnymi, immunologicznymi lub jakimiś infekcjami – musimy się z nimi uporać przed podjęciem starań o kolejną ciążę.
