OvuFriend: Zacznijmy od początku – czym właściwie są hormony i które z nich mają największe znaczenie w kontekście kobiecej płodności?
Hormony można nazwać ważnymi cząsteczkami przekazującymi sygnały w organizmie. Są wydzielane przez gruczoły dokrewne (czyli gruczoły wydzielające substancję do krwioobiegu), przez komórki rozlokowane w różnych tkankach (tzw. hormony tkankowe) oraz przez komórki układu nerwowego (tzw. neurohormony). Zakres ich działania jest niezwykle szeroki (między innymi metabolizm, układ odpornościowy, zachowanie, funkcje rozrodcze), dlatego też pełnią istotną rolę w utrzymaniu pewnego rodzaju równowagi organizmu, zwanej homeostazą. Hormony pełnią rozmaite funkcje i często oddziałują na wiele narządów jednocześnie.
Z punktu widzenia kobiecej płodności najważniejsze jest właściwe funkcjonowanie tak zwanej osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Podwzgórze i przysadka, stanowiące część ośrodkowego układu nerwowego są odpowiedzialne za prawidłowe wzrastanie pęcherzyków jajnikowych, dojrzewanie komórek jajowych, owulację i powstanie ciałka żółtego
(jak dochodzi do owulacji?). Z kolei hormony produkowane przez jajnik (estrogeny i progesteron), pośród wielu działań ogólnoustrojowych, odpowiedzialne są za prawidłowe przygotowanie endometrium (błony śluzowej macicy) do zagnieżdżenia się ciąży.
Czy mogłaby Pani powiedzieć więcej na temat ich działania? W jaki sposób wpływają na płodność?
W okresie rozrodczym z podwzgórza w sposób pulsacyjny wydzielany jest neurohormon zwany gonadoliberyną (GnRH). Jest to hormon peptydowy, który wraz z krwią krążenia wrotnego trafia do przysadki mózgowej. Można powiedzieć, że jego rolą jest nadzorowanie całego cyklu miesiączkowego – na skutek impulsów GnRH przysadka uwalnia hormon folikulotropowy (FSH) oraz luteotropowy (LH). Podstawowym zadaniem hormonu folikulotropowego, który dominuje w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego, jest pobudzanie dojrzewania pęcherzyków jajnikowych oraz wydzielania estrogenów przez komórki ziarniste zawarte w tych pęcherzykach.
FSH pobudza również do pracy specjalny enzym (aromatazę) odpowiedzialny za przekształcanie androgenów do estrogenów. U kobiet stężenie hormonu luteotropowego zaczyna stopniowo zwiększać się pod koniec pierwszej fazy cyklu. Szczyt stężenia, zwany powszechnie pikiem LH, jest odpowiedzialny za spowodowanie pęknięcia ściany dominującego pęcherzyka jajnikowego (tzw. pęcherzyka Graafa) i uwolnienie komórki jajowej, czyli za owulację. Pik LH jest wykrywany w powszechnie stosowanych testach owulacyjnych. Po owulacji hormon luteotropowy odpowiada za przemianę komórek ziarnistych w komórki luteinowe tworzące ciałko żółte, które podejmuje produkcję progesteronu i podtrzymuje produkcję estrogenów.
Spośród estrogenów najważniejszym w okresie rozrodczym jest estradiol. Odpowiada za rozwój żeńskich narządów płciowych, za wzrastanie błony śluzowej macicy, a także ma wpływ na zachowania seksualne. Z zauważalnych dla kobiety zmian w trakcie tzw. dni płodnych to właśnie estradiol powoduje relaksację włókien mięśniowych i rozszerzenie kanału szyjki macicy, jak również sprawia, że śluz szyjkowy staje się przejrzysty i rozciągliwy.
Jednym z najważniejszych hormonów jajnika jest niewątpliwie progesteron. Dzięki niemu w błonie śluzowej macicy zachodzą zmiany o charakterze wydzielniczym, dzięki którym możliwa jest implantacja zarodka (czyli jego zagnieżdżenie) i utrzymanie ciąży. Podstawowym źródłem progesteronu jest ciałko żółte powstające w jajniku po owulacji. Jeśli ciąża w danym cyklu nie powstaje, wydzielanie progesteronu zmniejsza się, a ciałko żółte ulega luteolizie, czyli degraduje. Gwałtowne zmniejszenie się stężenia tego hormonu skutkuje złuszczeniem błony śluzowej macicy, czyli miesiączką. Podobnie do estradiolu progesteron posiada poza tym liczne działania ogólnoustrojowe. Spośród zmian zauważalnych dla kobiety to progesteron wpływa na zmianę konsystencji śluzu szyjkowego na gęsty i nieprzenikliwy dla plemników oraz podwyższa podstawową temperaturę ciała kobiety o około 0,5 stopnia (zmiana typowa po owulacji).
Oczywiście na płodność kobiety wpływają również inne hormony, niezwiązane bezpośrednio z osią podwzgórze-przysadka-jajnik, jako że tylko równowaga pomiędzy działaniem wszystkich hormonów zapewnia prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Do najważniejszych gruczołów dokrewnych wpływających na cykl miesiączkowy zalicza się tarczycę oraz nadnercza. Nie bez znaczenia jest również wydzielana przez przysadkę mózgową prolaktyna.
Zaburzenia hormonalne to niewątpliwie jedna z najczęstszych przyczyn kobiecej niepłodności. Jakie zatem problemy mogą być spowodowane przez nieprawidłowe stężenia poszczególnych hormonów?
Zaburzenie funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-jajnik skutkuje zaburzeniem całego cyklu miesiączkowego. Przykładowo znaczny nadmiar stężenia prolaktyny może negatywnie wpływać na pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny w podwzgórzu, przez co nieprawidłowo funkcjonuje wydzielanie przysadki (FSH, LH) i jajnik nie jest prawidłowo stymulowany.
Kolejnym problemem jest istotna klinicznie niedoczynność tarczycy, która może skutkować tym samym. Nadmiar hormonów wydzielanych przez nadnercza także potrafi doprowadzić do zaburzenia działania osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Najczęstszym problemem jest tzw. dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa, której kluczowym przedstawicielem jest zespół policystycznych jajników. Dochodzi w nim do nadmiernej produkcji androgenów, zaburza się proporcja pomiędzy wydzielaniem FSH i LH, często pojawia się komponenta insulinooporności tkankowej, która dodatkowo nasila działanie androgenów. To wszystko w efekcie przeszkadza w funkcjonowaniu prawidłowego mechanizmu indukującego owulację w organizmie kobiety. Jak widać interakcje pomiędzy poszczególnymi hormonami są bardzo szerokie, a zaburzenia w jednym miejscu często skutkują wieloma różnorodnymi problemami.
Co powinno skłonić kobietę do zbadania hormonów? Zaburzenia hormonalne - jakie mogą być objawy? Czy kalendarz owulacji może być pomocny w wykryciu ewentualnych problemów z nieprawidłową gospodarką hormonalną?
Regularnie miesiączkująca kobieta (tzn. miesiączkująca co około 25-35 dni), która nie ma żadnych dodatkowych niepokojących objawów nie musi mieć wykonywanych badań hormonalnych. Zaburzenia cyklu miesiączkowego (nadmierne wydłużanie odstępów między krwawieniami, znaczne skrócenie cyklu, krwawienia międzymiesiączkowe) oraz objawy takie jak chociażby mlekotok, nadmierne owłosienie (zwane hirsutyzmem), czy uporczywy trądzik mogą stanowić wskazanie do diagnostyki endokrynologicznej. Dodatkowo przewlekłe zmęczenie, suchość skóry, brak apetytu i niemożność utrzymania prawidłowej masy ciała mogą sugerować zaburzenie funkcjonowania tarczycy. Kobiety zgłaszające powyższe objawy lekarzowi powinny mieć zlecone stosowne do sytuacji klinicznej badania.
Kalendarz owulacji może być bardzo przydatnym narzędziem w wykrywaniu nieprawidłowej gospodarki hormonalnej. Samo liczenie długości poszczególnych cykli podpowiada, czy dana kobieta mieści się w granicach powszechnie przyjętej medycznie normy. Dodatkowe informacje zaznaczane przy okazji prowadzenia kalendarzyka, jak chociażby jakość śluzu szyjkowego, czy pomiary temperatury, mogą być źródłem dodatkowych istotnych informacji.
Porozmawiajmy teraz na temat samego badania hormonów. Które hormony warto zbadać w pierwszej kolejności? I najważniejsze – czy dzień cyklu ma znaczenie w przypadku badań hormonalnych?
Wybór hormonów badanych w pierwszej kolejności zależy trochę od sytuacji klinicznej. W przypadku kobiet regularnie miesiączkujących, nie posiadających dodatkowych niepokojących objawów, ale planujących ciążę można zbadać stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) w celu uzyskania informacji o prawidłowym funkcjonowaniu tarczycy, jako że zaburzenie działania tego gruczołu dokrewnego jest najczęstsze wśród kobiet w wieku rozrodczym. Nie ma wskazań medycznych do rozszerzania diagnostyki o pełen panel innych badań hormonalnych.
Zupełnie w innej sytuacji jest kobieta z zaburzeniami miesiączkowania, u której są wskazania do rozszerzenia diagnostyki endokrynologicznej. W takich przypadkach w pierwszej kolejności powinno się zbadać stężenia TSH i prolaktyny, jako czynników najczęściej zaburzających funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Oczywiście właściwe zebranie wywiadu medycznego nakierowuje lekarza na wybór innych konkretnych hormonów – przykładowo nasilone objawy androgenizacji (trądzik, hirsutyzm) sugerują oznaczenie androgenów. Ich głównym przedstawicielem jest testosteron, ale nie tylko on jest wykorzystywany w diagnostyce.
Jeżeli chcemy udowodnić, że cykl miesiączkowy funkcjonuje prawidłowo i zakładamy, że kobieta ma owulację, pomiar stężenia progesteronu około 7 dni po potencjalnej owulacji może tego pośrednio dowieść.
Dzień cyklu, w którym oznaczamy stężenia hormonów ma znaczenie, zwłaszcza dla tych cząsteczek, których stężenia są w cyklu zmienne (FSH, LH, estradiol i progesteron) – to lekarz powinien wskazać konkretny dzień, w którym należy pobrać krew. Niezależnie od cyklu można badać hormony tarczycy i prolaktynę. Natomiast androgeny lepiej oznaczać na początku cyklu, gdyż fizjologicznie ich stężenia w II fazie cyklu bywają wyższe.
A jak wygląda sprawa z normami laboratoryjnymi - czy dla kobiet starających się o dziecko są inne? Jeśli tak, czy mogłaby Pani podać normy najbardziej kluczowych hormonów w kontekście kobiecej płodności?
W przypadku kobiet starających się o dziecko jedynym hormonem, którego stężenie pożądane jest niższe niż wskazane normy laboratoryjne jest hormon tyreotropowy (TSH). Zgodnie z zaleceniami towarzystw endokrynoogicznych w okresie koncepcyjnym docelową górną normą dla TSH jest 2,5mU/l. Skutkiem wyżej wymienionych rekomendacji jest stosunkowo częste przepisywanie l-tyroksyny kobietom chcącym zajść w ciążę, mimo iż w rzeczywistości klinicznie nie chorują na niedoczynność tarczycy. W przypadku pozostałych hormonów stosuje się ogólnie przyjęte normy laboratoryjne – wartości muszą być jednak prawidłowe w konkretnych fazach cyklu.
Oczywiście terapia hormonalna jest indywidualnie dopasowywana do każdej kobiety. Ale czy mogłaby Pani powiedzieć o jakiejś przykładowej terapii? Ile najczęściej trwa takie leczenie?
Jakość i czas stosowania terapii hormonalnej zależy oczywiście od problemu, który leczymy. W przypadku wdrożenia leczenia chociażby niedoczynności tarczycy skuteczność terapii weryfikuje się dopiero po 4-6 tygodniach, a po uzyskaniu docelowego stężenia TSH i fT4 (wolny hormon tarczycy) leczenie utrzymuje się do czasu uzyskania ciąży i w jej trakcie. Innym przykładem terapii hormonalnej będzie leczenie istotnej klinicznie hiperprolaktynemii (istotnej klinicznie oznacza w tym przypadku dającej konkretne objawy, a nie tylko nieznaczne zwiększenie stężenia w wyniku badania). Lekarz dobiera pacjentce skuteczną dawkę leku i prowadzi terapię tak długo, jak wymaga tego sytuacja – najczęściej do uzyskania ciąży, a następnie lek odstawia się. Kolejnym typem leczenia hormonalnego w przypadku zaburzeń cyklu miesiączkowego jest indukcja owulacji. Dysfunkcja osi podwzgórze-przysadka-jajnik jest najczęstszą przyczyną braku owulacji – przy takim rozpoznaniu terapią z wyboru do indukcji jajeczkowania jest cytrynian klomifenu, a w ostatnich latach również letrozol (choć ten ostatni pomimo korzystnych dowodów naukowych na skutek braku rejestracji używany jest w drugiej kolejności). Czas trwania leczenia jest ustalany indywidulanie, choć u każdego można wyjściowo przyjąć około 6 miesięcy.
Na koniec chciałabym zapytać o skuteczność terapii hormonalnej? Na jakim poziomie ona się utrzymuje? Czy jest Pani w stanie powiedzieć, ilu kobietom (%) udaje się zajść w ciążę po zakończeniu terapii hormonalnej?
Skuteczność terapii hormonalnej zależy od czynnika, który próbujemy wyleczyć. Efektywność leczenia niedoczynności tarczycy i hiperprolaktynemii jest bardzo dobra. Natomiast naszym podstawowym celem jest osiągnięcie ciąży – jeżeli naprawimy wyjściowy problem teoretycznie powinno się udać osiągnąć cel. Niestety, człowiek nie jest jednostką „prostą” do leczenia. Naprawienie jednego problemu wcale nie oznacza, że wszystko nam się powiedzie. Przykładowo przy założeniu, że leczymy brak owulacji i stosujemy cytrynian klomifenu, jajeczkowanie udaje się uzyskać u około 70% kobiet, z których jedynie około 30% zajdzie w ciążę. U pozostałych możemy napotkać działania niepożądane leku, ale też inne problemy, których jeszcze nie zbadaliśmy, bądź nigdy nie będziemy w stanie ustalić przyczyny problemu. Podobnie przedstawia się problem skuteczności technik wspomaganego rozrodu (inseminacji i zapłodnienia pozaustrojowego). Odsetki skuteczności są ciągle dalekie od ideału, a są to najskuteczniejsze obecnie metody leczenia niepłodności.
Bardzo dziękuję za rozmowę.
