Leczenie operacyjne endometriozy nie należy do łatwych, jest dużym wyzwaniem zarówno dla lekarza, jak i pacjentki. Endometrioza nacieka często jelito, pęcherz moczowy, moczowody, co czyni leczenie jeszcze trudniejszym zarówno technicznie, jak i organizacyjnie, ponieważ wymaga, poza ginekologiem, jednoczesnej obecności przy stole operacyjnym wprawionego w laparoskopii chirurga i/lub urologa. Endometrioza i jej leczenie - jak powinno wyglądać? Które metody leczenia endometriozy są najbardziej skuteczne?
Operacja nie leczy niestety źródła choroby, tylko jej konsekwencje, którymi są powstałe ogniska endometrialne. To one rosną, powodują stan zapalny, krwawią i zabliźniają się, tworzą zrosty. Wywołują tym samym szereg dolegliwości bólowych i mogą prowadzić do obniżonej płodności (endometrioza a ciąża). Chirurgiczne usunięcie tych zmian często prowadzi do radykalnej poprawy dolegliwości i płodności.
Endometrioza leczenie - techniki usuwania ognisk endometrialnych
Waporyzacja, koagulacja i wycinanie to są 3 techniki leczenia, którymi można usunąć endometriozę. Każda z tych technik stosowana jest podczas laparoskopii w znieczuleniu ogólnym. Czas trwania operacji zależy od rozległości zmian endometrialnych oraz od ilości zrostów.
- wycięcie ma swoje zalety przede wszystkim przy zmianach naciekających w głąb tkanek (jelito, otrzewna, pęcherz, inne). Przy takich zmianach używając waporyzację lub koagulację nigdy nie ma pewności, czy zmiana została usunięta w całości.
- koagulacja polega na ścięciu (koagulacji) białka za pomocą prądu elektrycznego o wysokiej częstotliwości. Energia elektryczna przenika wgłąb tkanki mogąc uszkodzić termicznie struktury leżące poniżej. Koagulacja nadaje się doskonale to tamowania krwawienia w trakcie operacji.
- waporyzacja to „wyparowanie“ tkanki przy użyciu bardzo wysokiej energii. Waporyzacja możliwa jest stosując takie narzędzia jak laser lub nóż plazmowy. Oba te narzędzia cechuje użycie wysokiej energii przy bardzo niewielkiej głębokości rażenia.
Po usunięciu endometriozy w I-III stadium pacjentki zwykle mogą już tego samego dnia zostać wypisane do domu. Powrót do aktywności jest bardzo szybki, szczególnie po laparoskopii przezpochwowej.
Endometrioza w IV stopniu wymaga często uwalniania licznych zrostów, preparacji jelita, moczowodów, co sprawia, że czas hospitalizacji oraz powrót do codzienności jest odpowiednio dłuższy. Pacjentki zwykle pozostają w szpitalu na 2-4 dni.
Najbardziej zaawansowaną formą leczenia jest leczenie głębokich nacieków na jelicie i pęcherzu moczowym. Wówczas hospitalizacja może trwać 7-10 dni. Powrót do aktywności jest w takich przypadkach bardzo indywidualny.
Metody leczenia endometriozy - techniki a postać endometriozy
Wytyczne leczenia endometriozy obowiązujące w krajach niemieckojęzycznych (Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose) dopuszczają każdą z wyżej wymienionych technik leczenia endometriozy. Każda z nich ma swoje zastosowanie, korzyści i ograniczenia w zależności od formy endometriozy.
Możemy wyróżnić cztery postaci endometriozy:
- Endometrioza otrzewnowa - powierzchowne ogniska endometrialne znajdujące się na otrzewnej, czyli błonie wyściełającej ścianę i narządy miednicy mniejszej
- Torbiel enodmetrialna - przestrzeń w jajniku wypełniona krwistą treścią powstałą na skutek krwawień ognisk endometrialnych obecnych na wewnętrznej powierzchni torebki tej torbieli
- Endometrioza głęboko naciekająca - jest to endometrioza, która przebiła się przez otrzewną i nacieka narządy miednicy mniejszej - najczęściej jelito, pęcherz moczowy, przymacicza, przestrzeń między pochwą a odbytnicą (przegroda odbytniczo-pochwowa) i inne.
- Adenomioza - jest również formą endometriozy naciekającą warstwę mięśniową ściany macicy. Leczenie operacyjne adenomiozy jest bardzo specyficzne i nie będzie tutaj uwzględnione.
Endometrioza otrzewna. Jeżeli chodzi o endometriozę otrzewnową można zastosować każdą z powyższych technik. Wycięcie daje nam pełną gwarancję usunięcia zmiany. Ma jednak ograniczone możliwości przy endometriozie na powierzchni jajników i jelita, oraz tzw. rozlanej endometriozy miednicy mniejszej, gdzie większość otrzewnej jest zajęta zmianami endometrialnymi. W tych wypadkach najlepiej sprawdza się waporyzacja, czyli ‘wyparowanie’ tkanki za pomocą precyzyjnych narzędzi, takich jak laser, czy nóż plazmowy (potocznie nazywany “nożem”, aczkolwiek nie ma nic wspólnego z nożem). Koagulacja z kolei jest tania i dostępna w każdym szpitalu, aczkolwiek może powodować głębsze uszkodzenia termiczne, które mogą odgrywać rolę przy endometriozie na jajniku, jelicie, czy moczowodzie.
Torbiel endometrialna - klasyczną techniką leczenia torbieli jest jej wyłuszczenie, które nadal jest dopuszczone przez wytyczne leczenia endometriozy. Plusem jest pewność usunięcia całej tkanki endometrialnej, która jest obecna na wewnętrznej powierzchni torebki torbieli. Problem jest wówczas, gdy mamy do czynienia z tzw. pseudotorbielami (zdecydowana większość torbieli endometrialnych), gdzie większość torebki torbieli stanowi torebka jajnika, a resztę ściana miednicy oraz macica będące w zrostach z jajnikiem. Wówczas można doprowadzić do sporej utraty rezerwy jajnikowej. Torebkę taką jest trudno usunąć, jej usunięciu często towarzyszy krwawienie, które trzeba zatamować najczęściej używając koagulacji. Jeżeli jest to wykonane punktowo i z wyczuciem zwykle nie ma dużego problemu, aczkolwiek może dojść do dodatkowego uszkodzenia rezerwy jajnikowej. Problem jest również z dużymi torbielami powyżej 5-6 cm, gdzie wyłuszczając torebkę jajnika możemy w znaczny sposób uszkodzić tkankę jajnikową. Wówczas można skorzystać z leczenia dwustopniowego lub waporyzacji torbieli. Leczenie dwustopniowe polega na punkcji i odessaniu torbieli, włączeniu leczenia hormonalnego na 3 miesiące i ponownej operacji, przy której torbiel może być wyłuszczona lub zwaporyzowana zwiększając szansę na zachowanie rezerwy jajnikowej. Waporyzacja polega na usunięciu ognisk endometrialnych z powierzchni wewnętrznej torebki za pomocą noża plazmowego lub lasera. Przy dużych zmianach istnieje ryzyko nieusunięcia zmian w 100%, zwiększa jednak szanse na zachowanie rezerwy jajnikowej.
Zmiany głęboko naciekające trzeba wyciąć. Waporyzacja i koagulacja nie zastąpią wycięcia w żadnym stopniu. Zmiany głęboko naciekające trzeba dobrze odpreparować, uwolnić zrosty i dokładnie wyciąć w granicach zdrowej tkanki. Jest to najbardziej zaawansowana forma leczenia endometriozy. Leczenie odbywa się w najbliższym sąsiedztwie (bądź je też nacieka) moczowodów, nerwów, dużych naczyń krwionośnych. Wymaga często obecności chirurga lub/i urologa. Ze względu na poziom zaawansowania i ryzyka operacji powinno odbywać się tylko w ośrodkach specjalizujących się leczeniem endometriozy.
.jpg)
Endometrioza leczenie - jakie czynniki zwiększają skuteczność?
Leczenie operacyjne endometriozy wymaga dobrego sprzętu chirurgicznego, dobrej wizji (laparoskop), ale przede wszystkim wykwalifikowanego operatora i spójnego, harmonijnego zespołu ginekolog-chirurg-urolog. Dlatego też w krajach niemieckojęzycznych, gdzie powstała duża sieć certyfikowanych centrów endometriozy, dąży się do tego, żeby właśnie tam były kierowane pacjentki z podejrzeniem i ze stwierdzoną endometriozą. Organizacje certyfikujące zdają sobie sprawę z roli doświadczenia operatora i konsekwencji jakości przeprowadzonych operacji, dlatego też stale podnoszą kryteria certyfikacji. W ten sposób jednak można zapewnić maksymalne efekty leczenia, czyli poprawę dolegliwości bólowych i płodności. W Polsce brakuje nadal organizacji sprawującej pieczę nad jakością leczenia endometriozy, nie tylko operacyjnego. Do tego wszystkie znane mi jednostki wyspecjalizowane w leczeniu endometriozy znajdują się w sektorze prywatnym. Leczenie operacyjne finansują pacjentki niestety z własnej kieszeni, a leczenie nie jest tanie, bo zaczyna się od 10 tyś. zł, a przy bardzo zaawansowanej endometriozie może sięgać kilkudziesięciu tyś zł.
