Problem niepłodności staje się coraz bardziej powszechny - kogo dotyka najczęściej? Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności? Co robić, kiedy naturalne starania nie przynoszą rezultatów? Jak wygląda procedura in vitro i kiedy warto zdecydować się na badania genetyczne? Na wszystkie pytania odpowiada doświadczony specjalista w zakresie leczenia niepłodności dr n. med. Anna Bednarska - Czerwińska.
OvuFriend: Niepłodność coraz częściej dotyka polskie pary... Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności?
Dr n.med. Anna Bednarska - Czerwińska: Niepłodność to zwiększający się problem tak naprawdę wszystkich populacji. Przyczyny niepłodności mogą być „regionalnie zróżnicowane” i odsetek poszczególnych przyczyn inaczej będzie kształtować się w Europie, a inaczej np. w Indiach - gdzie ten problem też istnieje, choć powszechnie wydawałby nam się że go tam nie ma. Właściwie problem płodności dotyczy po równo strony męskiej i strony żeńskiej. U kobiet często mamy do czynienia z zaburzeniami miesiączkowania (czytaj więcej: o zaburzeniach miesiączkowania) i nieregularnością cykli, macierzyństwo odkładamy „na potem” i w efekcie potencjał do zajścia w ciążę obniża się. Im głębsza diagnostyka tym więcej przyczyn niepłodności możemy rozpoznać. U mężczyzn z kolei obserwowana jest tendencja do obniżania się jakości nasienia, i to nie tylko w Polsce, ale na całym świecie.
Czy wiadomo, ilu par starających się o dziecko może dotyczyć problem?
Szacuje się, że kilkanaście do około 20% par starających się o dziecko ma problem z zajściem w ciążę, czyli co piąta para. Te liczby niestety rosną, ponieważ Polacy, i nie tylko, opóźniają realizację planów prokreacyjnych, a wiek jest tutaj bardzo ważnym czynnikiem, który niestety obniża szanse na zajście w ciążę. Dodatkowo coraz częściej pacjenci mówią, że nie mają czasu na współżycia. Wspomnę jeszcze, że coraz gorzej się odżywiamy, rośnie odsetek osób otyłych. Środowisko, w którym żyjemy też ma niebagatelny wpływ na funkcjonowanie ludzkiego organizmu, w tym na jakość komórek rozrodczych. Normy badań nasienia już kilkakrotnie obniżano na przestrzeni kilkudziesięciu lat z uwagi na pogarszającą się jego jakość nawet u dawców tego nasienia (poznaj sposoby na poprawę jakości męskiego nasienia). Problem zaburzeń płodności po prostu nie zniknie.
Załóżmy, że para od dłuższego czasu bezskutecznie stara się o dziecko... Jakie kroki powinny zatem podjąć takie osoby?
Pierwszym etapem jest diagnostyka. Dużo informacji dostarcza nam już sam wywiad zebrany od pacjentów. Na tej podstawie wdrażamy odpowiednie postępowanie diagnostyczne. Postępując z parą, która ma problemy z płodnością bierzemy pod uwagę wytyczne i rekomendacje towarzystw naukowych, należy jednak pamiętać, że diagnostyka, podobnie jak samo leczenie, powinna być dopasowana do danej pary. Nie zawsze chodzi o to, by wykonać jak najwięcej badań, tylko o to, by były to te właściwe badania. Zazwyczaj na wstępnym etapie diagnostycznym pacjenci są proszeni o wykonanie badań hormonalnych, badań w kierunku najczęstszych chorób infekcyjnych. Mężczyzn natomiast prosimy o wykonanie badań nasienia. Jeśli jest taka potrzeba pacjenci kierowani są do dalszych konsultacji specjalistycznych. Na podstawie wywiadu z pacjentką i wykonanego badania ultrasonograficznego już można podejrzewać wiele patologii w obrębie narządu rodnego, które będą wymagały dalszego postępowania diagnostycznego, np. diagnostyki inwazyjnej, jak laparoskopia, czy histeroskopia (czytaj więcej: czym jest histeroskopia). Należy pamiętać, że diagnostyka w niepłodności wciąż się rozwija. Dopiero po przeprowadzonej diagnostyce przychodzi etap leczenia.
Jakie najczęściej leczenie musi przejść para, która chce mieć dziecko, jeszcze przed in vitro?
In vitro to najbardziej zaawansowana procedura w leczeniu niepłodności i nie jest to metoda konieczna we wszystkich przypadkach. W zależności od problemu, z jakim mamy do czynienia u danej pary, możliwe postępowanie będzie obejmowało leczenie stwierdzonych stanów zapalnych, uzupełniające leczenie hormonalne i ewentualną indukcję jajeczkowania, inseminacje domaciczne nasieniem partnera lub anonimowego dawcy. Jeśli na etapie diagnostyki okaże się, że jajowody są niedrożne metodą z wyboru staje się in vitro. Wskazań do in vitro jest dużo więcej: cięższa postać endometriozy, niepłodność idiopatyczna - kiedy mimo wykonanych licznych badań nie udaje się znaleźć żadnej uchwytnej przyczyny braku ciąży czy tzw. czynnik męski niepłodności i wiele innych.
Jak wyglądają etapy dotyczące samego in vitro? Kiedy para jest gotowa na zabieg IVF?
Po wykonaniu szeregu badań i wyczerpaniu innych metod leczniczych może okazać się, że dana para kwalifikuje się do procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Czasem pacjentom trudno pogodzić się z taką diagnozą, potrzebują czasu i wspólnej rozmowy, by niejako „oswoić się” z dalszym planem na posiadanie potomstwa. Jeśli zapadnie decyzja na: tak, przystępujemy do kolejnych działań. Dowiedz się, jak możesz przygotować się do IVF.
Leczenie metodą in vitro obejmuje stymulację jajeczkowania, mnogiego jajeczkowania, bo chodzi o to, by uzyskać więcej komórek jajowych niż ma to miejsce w cyklu naturalnym, gdy zazwyczaj z pęcherzyka w jajniku uwalnia się tylko jedna komórka jajowa. Żeby uzyskać więcej pęcherzyków z komórkami jajowymi pacjentka poddawana jest stymulacji hormonalnej, zazwyczaj są to leki w postaci zastrzyków. Większość pacjentek dobrze znosi czas stymulacji, u niektórych odpowiedź jajników na podane leki jest jednak nadmierna i może rozwinąć się tzw. zespół hiperstymulacji jajników. To najczęstsze powikłanie stymulacji i na szczęście zazwyczaj ma ono postać łagodną.
Stymulację kończy zabieg punkcji. O tym, kiedy do niego dochodzi decyduje lekarz na podstawie prowadzonego w trakcie kolejnych wizyt monitoringu ultrasonograficznego i wyników badań hormonalnych. Zazwyczaj od rozpoczęcia stymulacji do zabiegu punkcji mija około 9-10 do kilkunastu dni. Zależy to od protokołu stymulacyjnego, który został wybrany dla pacjentki, bo czasem całość leczenia hormonalnego przygotowującego do punkcji rozpoczyna się już nawet kilka miesięcy wcześniej.
Punkcja jajników polega na pobraniu komórek z pęcherzyków jajnikowych. Zabieg wykonywany jest za pomocą specjalnej igły wprowadzanej do pochwy. Wszystko to dzieje się pod kontrolą ultrasonograficzną i jest niebolesne, gdyż pacjentka jest znieczulona. Po zabiegu może pojawić się uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej oraz niewielkie krwawienie. Po zabiegu pacjentka pozostaje na krótkiej obserwacji w klinice, a w tym czasie pobranym z jajników płynem pęcherzykowym zajmują się embriolodzy. Poszukują w nim komórek jajowych, oczyszczają je i oceniają ich dojrzałość. I teraz nadchodzi ten ważny etap - zapłodnienie komórek jajowych. Jeśli zapłodnienie przebiegło pomyślnie, w kolejnych dobach embriolodzy obserwują jak rozwijają się zarodki. Czy tempo ich rozwoju jest odpowiednie, czy morfologia, czyli wygląd tych zarodków jest prawidłowy.
Jak wygląda to prawnie w Polsce? Ile komórek jajowych się pobiera, ile można zapłodnić podczas jednej procedury IVF? Co dzieje się z zarodkami?
Sytuacja prawna w Polsce regulowana jest Ustawą z 2015 roku. Zgodnie z nią zapłodnić można 6 komórek jajowych, chociaż podczas zabiegu punkcji lekarz pobiera płyn z wszystkich dostępnych pęcherzyków jajnikowych. Nadmiar komórek może zostać zamrożony. W niektórych sytuacjach, jak na przykład wiek pacjentki powyżej 35 roku życia albo wcześniejsze nieudane procedury IVF, czy choroby współistniejące z niepłodnością, prawo dopuszcza zapłodnienie większej liczby komórek. Powstałe zarodki są hodowane do 3, 5. lub 6. doby. Do jamy macicy podawany jest jeden zarodek, czasami dwa. Transfer zarodka może być wykonywany w kilka dni po zabiegu punkcji lub powstałe zarodki zostają zamrożone, a transfer zostaje odroczony. O terminie wykonania tzw. kriotransferu decyduje lekarz. Czas wykonania test ciążowego będzie zależał od tego, z której doby rozwoju (3 lub 5) był podany zarodek. Test najlepiej wykonać z krwi oznaczając stężenie gonadotropiny kosmówkowej - HCG pomiędzy 10-11 dniem od transferu.
Jeśli pary mają za sobą nieudane próby in vitro, czy można na takim etapie jeszcze diagnozować, co się dzieje, że nie dochodzi do ciąży?
Zazwyczaj pacjenci, u których procedura in vitro nie zakończyła się sukcesem za pierwszym razem, podejmują kolejne próby. Już po pierwszej nieudanej procedurze rozpoczynamy dalsze poszukiwania potencjalnych przyczyn braku ciąży. Pamiętajmy, że diagnostyka w niepłodności stale rozwija się, a wyniki przeprowadzanych przeróżnych badań naukowych dostarczają nam nowych informacji. Pacjenci z niepowodzeniami rozrodu mogą wymagać dalszej dogłębnej diagnostyki immunologicznej, mikrobiologicznej, genetycznej. Czasem okazuje się jednak, że jakość własnych komórek rozrodczych pacjentów, czyli komórek jajowych i plemników jest bardzo słaba i dlatego nie udaje się uzyskać zarodków. Wtedy należy rozważyć in vitro z komórkami jajowymi dawczyni lub plemnikami dawcy, a nawet dawstwo zarodka. Przeczytaj więcej, o in vitro z komórką dawczyni.
Kiedy i w jakich przypadkach wykonujemy badania genetyczne? Po poronieniach, czy można wcześniej? Zarodki przed transferem też są badane?
Badania genetyczne wykonujemy niejednokrotnie już na etapie diagnostyki niepłodności u obojga partnerów. Dzięki nim możemy częściowo oszacować szanse na ciążę i ewentualne ryzyko nieprawidłowości u zarodka. Warto pamiętać, że wraz z wiekiem rodziców pogarsza się jakość ich komórek rozrodczych i ryzyko wystąpienia u zarodków nieprawidłowości chromosomalnych i genetycznych istotnie wzrasta. Genetyka najczęściej odpowiada za poronienia wczesnych ciąż. Tu przyczyn może być wiele, ale dzięki badaniom poronionego materiału wiele możemy się dowiedzieć. W przypadku stosowania in vitro możliwe jest zbadanie zarodka jeszcze zanim zostanie on podany do jamy macicy. Tym samym zwiększa się szansa, że podany zarodek zagnieździ się w jamie macicy i wynik testu ciążowego nie tylko będzie dodatni ale urodzi się zdrowe dziecko. Mówimy tu o tzw. badaniach przedimplantacyjnych zarodków.
Co to jest kriokonserwacja? Można mrozić zarówno komórki jajowe, plemniki, czy tylko zarodki? Ile zarodków można mrozić?
Kriokonserwacja polega na mrożeniu komórek, tkanek. Obecnie wykorzystywane są techniki szybkiego mrożenia tzw. metodą witryfikacji, która zapobiega powstawaniu niewielkich kryształków lodu, które uszkadzają komórki. Mrozić można oocyty, nasienie i same zarodki. Zgodnie z polskim prawem powstałe zarodki, jeśli ich liczba przekracza liczbę zarodków przewidzianych do transferu zaraz po punkcji jajników (1 lub maksymalnie 2 zarodki), muszą zostać zamrożone. Zarodków nie wolno utylizować. Jeśli para nie chce już mieć dzieci, powinna opłacać przechowywanie zarodków w banku gamet i zarodków lub przekazać je do procedury anonimowego dawstwa innym potrzebującym parom.